醫(yī)療險市場道德風(fēng)險透析

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醫(yī)療保險是國家和社會為社會成員提供用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會保險制度。它是由國家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性社會事業(yè)，關(guān)系到人們的健康、人力資本的再生產(chǎn)、社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和民族的繁榮昌盛，是我國社會保險制度中的重要一環(huán)。但是，由于我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險體制存在種種缺陷（諸如保險范圍窄、社會化程度低；衛(wèi)生資源在地區(qū)上分配嚴(yán)重不合理；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源；醫(yī)療資源供需雙方的制約機(jī)制失控，等等），加上醫(yī)療保險市場存在顯著的信息不對稱，于是就造成了醫(yī)療保險市場上嚴(yán)重的道德風(fēng)險，醫(yī)生和患者為了私人利益的最大化而過度提供或索取醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的低效率和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用效率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，值得我們認(rèn)真探討和研究。

一、我國醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀及存在的問題

（一）我國醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀。我國的社會醫(yī)療保險制度最初是20世紀(jì)50年代建立起來的職工醫(yī)療保險制度，該制度是適應(yīng)當(dāng)時的計劃經(jīng)濟(jì)發(fā)展的形勢和需要的，曾起了重要的作用。但是隨著我國改革開放和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度已經(jīng)嚴(yán)重滯后，已不能滿足人們對更深層次和更大覆蓋面的醫(yī)療服務(wù)的需求。同時現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度導(dǎo)致了很多不良的現(xiàn)象，所以社會醫(yī)療保險制度的改革勢在必行。改革開放以來，我國的社會醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展，主要標(biāo)志是：確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。這些制度的建立對我國醫(yī)療保險體制的改革起著至關(guān)重要的作用，但醫(yī)療保險市場的特殊性，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險仍有很多問題亟待解決。

（二）我國醫(yī)療保險市場存在的問題。我國醫(yī)療保險市場主要存在兩個方面的問題：一是由于我國醫(yī)療保險制度本身存在的缺陷導(dǎo)致的不良現(xiàn)象，比如：保險范圍窄，社會化程度低，承保范圍不足；衛(wèi)生資源在地區(qū)分配上嚴(yán)重不合理；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源；醫(yī)療資源供需雙方的制約機(jī)制失控等。二是由于醫(yī)療保險市場存在顯著的信息不對稱，滋生了嚴(yán)重的道德風(fēng)險，道德風(fēng)險的存在擾亂了醫(yī)療保險市場的秩序，造成了醫(yī)療費(fèi)用的急劇攀升和醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)。由道德風(fēng)險引起的問題主要表現(xiàn)在：

（1）投保人過度消費(fèi)；

（2）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)消費(fèi)；

（3）道德風(fēng)險直接導(dǎo)致了醫(yī)療保險的有效供給不足；

（4）道德風(fēng)險會造成投保人的次優(yōu)消費(fèi)和保險公司的次優(yōu)保單設(shè)計，最終將使資源難以達(dá)到最優(yōu)配置，造成社會福利的損失。

醫(yī)療保險中道德風(fēng)險的成因道德風(fēng)險是20世紀(jì)80年代西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出的一個經(jīng)濟(jì)哲學(xué)范疇的概念，亦稱道德危機(jī)，是指人們享有自己行為的收益，而將成本轉(zhuǎn)嫁給了別人，從而造成了他人損失的可能性。道德風(fēng)險來自于人們的機(jī)會主義傾向，事前的機(jī)會主義被稱為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約之前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。在醫(yī)療保險市場上，保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施影響自身疾病發(fā)生的概率。事后的機(jī)會主義被稱為“道德風(fēng)險”，在醫(yī)療保險市場上，個體在患病后的治療成本是不固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇，實(shí)際上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中事后道德風(fēng)險的防范更為重要。

利益的驅(qū)使是道德風(fēng)險出現(xiàn)的重要原因，主流觀點(diǎn)認(rèn)為道德風(fēng)險有三大基本特征：

（1）內(nèi)生性特征，即風(fēng)險雛形形成于經(jīng)濟(jì)行為者對利益與成本的內(nèi)心考量和算計；

（2）牽引性特征，即風(fēng)險的制造者都存在受到利益誘惑而以逐利為目的；

（3）損人利己特征，即風(fēng)險制造者的風(fēng)險收益都是對信息劣勢一方利益的不當(dāng)攫取。醫(yī)療保險的道德風(fēng)險有微觀和宏觀之分，在微觀層面的表現(xiàn)是：醫(yī)療服務(wù)的供需雙方會過度提供和過度索取醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。道德風(fēng)險在宏觀層面的表現(xiàn)是：醫(yī)療衛(wèi)生資源使用的低效率和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，會導(dǎo)致醫(yī)療資源的過度消耗。

二、我國醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險的主要成因是：

（一）信息不對稱。信息不對稱是醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險產(chǎn)生的根源，醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有天生的非同質(zhì)性和供方信息壟斷性，醫(yī)生對疾病的嚴(yán)重程度，治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解。相比之下，患者不僅由于個體搜集、處理醫(yī)療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫(yī)療信息的劣勢地位。患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識且對疾病有恐懼心理，所以對醫(yī)生往往持服從態(tài)度。由此，醫(yī)生處于特殊的壟斷地位，使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求的能力，且信息不對稱程度越高，醫(yī)生誘導(dǎo)需求的能力就越強(qiáng)。

（二）“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制“。以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)的關(guān)系，因此從效用最大化的角度出發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動力促使醫(yī)療費(fèi)用的上升。而保險機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，作為患者的人，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有內(nèi)在動力誘導(dǎo)過度需求，道德風(fēng)險由此而生。

（三）“第三方支付”制度。“第三方支付”制度是指不是由參保人本人直接支付，而是由第三方支付的支付制度。該制度使得患者在“交易”過程中感覺是“免費(fèi)的”，盡管交易金額可能比較大，但雙方在交易過程中面臨著零成本，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。

三、醫(yī)療保險市場道德風(fēng)險的控制

（一）建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)。如前所述，誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的根源在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對于患者和保險機(jī)構(gòu)具有明顯的信息優(yōu)勢，這種優(yōu)勢表現(xiàn)在專業(yè)知識優(yōu)勢和信息不透明上。因而有必要利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險機(jī)構(gòu)能夠?qū)Ρ槐ｋU人的診療過程有一個全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上保險機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制能力將大為提高。

（二）對醫(yī)療服務(wù)提供者采取適當(dāng)?shù)膬敻斗绞健榱丝刂漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險，可以采取預(yù)付制的償付方式，預(yù)付制是指保險機(jī)構(gòu)按醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前約定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以支付，預(yù)付制主要包括三種形式：總額預(yù)算、按人頭償付、按病種償付。

（三）付費(fèi)制度的設(shè)計。現(xiàn)實(shí)中對道德風(fēng)險的制約主要是付費(fèi)制度的設(shè)計，對于醫(yī)療保險道德風(fēng)險的控制可以通過成本分?jǐn)倷C(jī)制，使被保險人有動機(jī)來主動節(jié)約醫(yī)療開支。這種成本分擔(dān)機(jī)制主要包括：設(shè)起付線，設(shè)共保率，限額保險。三種方法都是通過適度提高患者的自付比例，來提高需求的價格彈性，最終達(dá)到控制醫(yī)療服務(wù)需求道德風(fēng)險的目的。

（四）醫(yī)藥分開機(jī)制。實(shí)行醫(yī)藥分開機(jī)制，建立一套科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格體系。實(shí)行藥品與醫(yī)療分業(yè)經(jīng)營，這既限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過多出售藥品獲利，又減少了醫(yī)藥合謀的可能性，以此降低醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險。

（五）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競爭機(jī)制。競爭機(jī)制的引入可以加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束能力，從而降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。以上提出了醫(yī)療保險市場規(guī)避道德風(fēng)險的舉措，要整體推進(jìn)醫(yī)療保險體制改革才能更好地控制供需雙方的道德風(fēng)險。