推進(jìn)醫(yī)療險(xiǎn)精確化管理

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聊城市創(chuàng)新工作思路，健全管理機(jī)制，率先開展醫(yī)保醫(yī)師管理、單病種結(jié)算、惠民病房、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等工作，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范化、精確化管理，提升了醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，減輕了參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有力促進(jìn)了醫(yī)保事業(yè)的健康快速發(fā)展。截至2011年底，全市城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到151.5萬人，其中參保職工54.6萬人,參保居民96.9萬人，覆蓋率達(dá)到96%以上，年度征繳醫(yī)保基金近10億元，較好地保障了參保職工和居民的醫(yī)療需求。健全管理機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師管理信息化在工作實(shí)踐中，聊城市充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生參與醫(yī)保管理的積極性，推行醫(yī)保醫(yī)師制度，管好“醫(yī)生一支筆”，切實(shí)從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)的不合理增長。在制度實(shí)施過程中，針對出現(xiàn)的問題，不斷完善管理制度體系，積極探索管理手段，大力推進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理的信息化建設(shè)，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)管，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保醫(yī)師管理的規(guī)范化和信息化。一是建立準(zhǔn)入機(jī)制，實(shí)行醫(yī)師考試合格上崗制度。

在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實(shí)行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。目前，全市共有80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子誠信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施微機(jī)化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行編碼，將其個(gè)人相關(guān)信息錄入專門開發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫。同時(shí)為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對患者診療過程中，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會(huì)被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開具處方所發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算機(jī)不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對醫(yī)師的管理就越精確、越有實(shí)效。為加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項(xiàng)違規(guī)細(xì)化為30余項(xiàng)考核項(xiàng)目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個(gè)方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項(xiàng)目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查使用率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計(jì)算機(jī)對醫(yī)保醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方上傳和動(dòng)態(tài)管理。對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過三種方式進(jìn)行，一是對醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和病歷的審核；二是對醫(yī)保醫(yī)師的日常現(xiàn)場巡查和專項(xiàng)檢查；三是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，受理舉報(bào)投訴。其中最有效的方式是通過計(jì)算機(jī)軟件對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)保患者住院期間，主治醫(yī)師信息及處方通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個(gè)處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項(xiàng)目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場調(diào)查。患者出院時(shí)，由軟件對每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時(shí)，由軟件對該主治醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行扣分。扣分達(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開具的處方及費(fèi)用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對其他醫(yī)師震動(dòng)很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動(dòng)性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級(jí)掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時(shí)，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計(jì)扣除保證金160萬元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對象。六是細(xì)化藥品、診療項(xiàng)目，實(shí)施精確化管理。將原有的幾百條診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬多條，對醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個(gè)編號(hào)，逐一確定首負(fù)比例。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品與本院一一對應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號(hào)碼上傳，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，做到對醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的快速增長；2011年人均住院費(fèi)為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)情況，對違規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)精確定位與即時(shí)處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費(fèi)藥所占比例由7%降為5%;藥品費(fèi)所占比例由51%降為46%,檢查費(fèi)所占比例由27%降為19%;參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實(shí)踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

建立團(tuán)購談判機(jī)制完善單病種結(jié)算辦法為進(jìn)一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)保惠民病房，以精細(xì)化管理降低醫(yī)療費(fèi)用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費(fèi)。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用后，確定一個(gè)合理的總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無論在哪一個(gè)級(jí)別的醫(yī)院做門診治療，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費(fèi)，未成年人報(bào)銷比例提高到75%，成年人報(bào)銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。通過付費(fèi)包干，參保職工單次透析費(fèi)自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達(dá)80%以上。實(shí)行限額付費(fèi)的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個(gè)單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開展了醫(yī)保惠民病房。針對不需要住院但需進(jìn)行輸液治療、費(fèi)用又比較高的參保人員，開設(shè)了醫(yī)保惠民病房，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個(gè)病種的門診輸液醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協(xié)商，確定了5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費(fèi)用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。“五定一審一監(jiān)控”加強(qiáng)對門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點(diǎn)，聊城市對慢性病人的門診醫(yī)療實(shí)行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法。“五定”是：一是定點(diǎn)就醫(yī)購藥。對處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價(jià)格上不高于藥店零售價(jià)格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時(shí)限。根據(jù)慢性病的特點(diǎn)和輕重，確定治療時(shí)間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對使用量較大的25個(gè)藥品品種限定價(jià)格。每個(gè)門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價(jià)、年度醫(yī)療費(fèi)限額都在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以維護(hù)；凡是未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價(jià)格超過限額的，自動(dòng)按自費(fèi)處理或不允許結(jié)算。“一審”是定期年審，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時(shí)指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查。對已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再復(fù)發(fā)的必須重新申請認(rèn)定。“一監(jiān)控”即加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購藥時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，同時(shí)藥品消費(fèi)明細(xì)實(shí)時(shí)上傳。醫(yī)保處對上傳的信息進(jìn)行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費(fèi)用總額，設(shè)立個(gè)人費(fèi)用臺(tái)賬，進(jìn)行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費(fèi)墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。

加強(qiáng)信息化建設(shè)為精確化管理提供技術(shù)支撐聊城市在財(cái)力緊張的情況下，多方籌集資金，每年平均投資上百萬元，不斷對醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)和完善，實(shí)現(xiàn)市縣兩級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面聯(lián)網(wǎng)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保數(shù)據(jù)全部集中到市級(jí)數(shù)據(jù)中心，全市使用同一個(gè)信息平臺(tái)，開發(fā)了集中統(tǒng)一的醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理軟件，全面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理工作的信息化，為醫(yī)保管理的精確化提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)。2011年1月，隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的集中與統(tǒng)一，全市八個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)同步實(shí)施居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌；去年底前，全面實(shí)施了職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，在全市實(shí)現(xiàn)了參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦流程和計(jì)算機(jī)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的六個(gè)統(tǒng)一，參保人在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)可以聯(lián)網(wǎng)即時(shí)報(bào)銷，個(gè)人不再全額墊付。

醫(yī)保管理的信息化極大方便了參保人員就醫(yī)，也提高了醫(yī)保管理的工作效率，保證了醫(yī)保基金的順利運(yùn)行。隨著醫(yī)保管理的不斷深化和完善，基金的使用效率逐步提高，促進(jìn)了醫(yī)療保障水平的提高。近年來，通過不斷提高報(bào)銷比例、封頂線，降低住院起付線和藥品、診療首負(fù)比例等措施，使聊城市成為全省醫(yī)保待遇較高的地區(qū)。目前，參保職工政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到85%以上，基金最高支付限額由最初的7萬元逐步提高到25萬元。參保居民政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例平均達(dá)到70%，最高支付限額提高到10萬元以上，有效保障了廣大參保人員的就醫(yī)需求。