我國商業健康保險主體地位研究論文

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摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結構不合理、商業健康保險所占比例偏低及發揮作用偏小等問題，這與商業健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關。本文對商業健康保險主體地位欠缺造成的發展不足進行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業健康保險的主體地位提出了相應的對策建議。

[關鍵詞]健康保障體系，商業健康保險，主體地位，對策

一、現階段我國健康保障體系基本現狀及其國際比較

表1與圖1直觀地展示出我國自改革開放以來醫療衛生總支出的變動情況，從中可以看到，衛生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關注的，是衛生總費用的結構變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經占據衛生總費用絕大部分比例的政府預算衛生支出和社會衛生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現金衛生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結構顯然是不合理的，由此會引致一系列經濟與社會問題。由于健康醫療支出具有很大的不可預知性，當個人在健康保障方面需要承受很重的經濟負擔時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現象，其結果便是社會總需求不足，并由此對經濟增長形成抑制影響。另一方面，當一筆大額健康醫療支出成為當事者無法回避的現實時，其結果很可能導致當事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩定及和諧社會構建無疑會形成負面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經驗是，很多國家通過發展商業健康保險，使商業健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發達國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平，美國也達到80%的高普及率；這些國家商業醫療保險占醫療衛生總支出的比重多數都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀來，我國商業健康保險占衛生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業健康保險顯然還存在著很大發展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經驗，以發展商業健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是，目前我國商業健康保險發展還很不充分，商業健康保險占衛生總費用的比例還很低，商業健康保險的發展潛力巨大。據麥肯錫咨詢公司研究預測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導致發展不足，由此也阻礙了商業健康險在國家健康保障體系中作用的發揮。

二、商業健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效控制醫療成本，導致產品開發受限。

醫療服務是一個壟斷性很強的行業。首先是技術型壁壘，從事醫療服務工作的人員，第一步需要接受規定的教育、培訓和實習，真正從業后，還需要考取職業資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫療服務行業。由于高度的技術壟斷性，人們無法確知醫療服務者提供的醫療服務是否恰當，是否存在過度醫療。除技術壟斷外，我國醫療行業還存在人為的壟斷風險。這導致醫療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節節上升；另一方面，商業健康保險人對開發其他老百姓有需求的健康產品反而望而卻步，大大影響了商業健康保險作用的發揮。

2、主體地位欠缺使商業健康保險無法有效調控醫療資源。

我國一方面存在醫療機構規模上的壟斷，目前絕大多數醫院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫療機構所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫療機構，所以這些醫療機構具有政策法令上的天然優勢。同時，目前我國對某些行業進入醫療行業仍然有限制，比如現有法律就不允許商業保險人投資醫院。在種種限制下，商業健康保險人無法有效調控醫療資源，無法與醫療機構結成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫療服務進行全方位的監督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風險，這些因素都導致保險人運營商業健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現有醫療體系來有效規避原有的醫療風險、重新合理配置醫療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業保險發揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業健康保險有一定需求，但潛在需求要轉變為現實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規定的國民必須購買相應的商業健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業健康保險的優惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業者等購買商業健康保險制定了各自的稅收減免優惠措施，并以強制性法令的形式推動商業健康保險開展業務。政府優惠政策的推出，一方面增加了購買商業保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業健康保險的推廣。我國當前的狀況是，國家只對企業職工補充醫療保險作出了相應規定，除此之外，再無其他對于基本醫療保險之外的健康保險的政策規定。而企業職工補充醫療也并非強制性要求，且很多補充醫療計劃是由社保機構來承辦，無助于健康保險發揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業永遠的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大。總的來看，保險人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關醫療服務開展全面調查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關規定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規定投保人負有健康狀況告知的義務，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業保險進入健康保障體系。

從國際經驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業健康保險力量建設國家健康保障體系。第一種實現方式是，規定國民必須購買相應的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權利；德國規定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保證續保，商業保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現方式是，制定優惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經營健康保險業務的保險公司采用較低的營業稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經驗，我國商業健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應采取立法措施來確立商業保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優惠政策來推動商業健康保險發展。

2、國家適當開放醫療資源，鼓勵商業保險人合理調配醫療資源。

健康保險如果不與醫療服務提供者的利益關聯起來并對其形成一定制約，很難將醫療費用增長控制在合理范圍之內。為此，很多美國商業健康保險人發起并逐步建立起以控制醫療服務提供者行為和實施預付款制度為主要內容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛生事業的戰略方針”來推動；1973年，尼克松總統簽署的《健康維持組織法》規定在經濟上支持健康維持組織的發展。其二是HMO具有調控醫療服務提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫生、診所或醫院，HMO的醫生主要是初級保健醫生，HMO可對其醫生雇員進行合理合法的監督管理；HMO還與醫師團體或獨立開業醫師或獨立開業協會簽訂協議，無論采取哪種形式的醫療服務，HMO都有明確的就診制度，嚴格控制投保人的就醫行為和醫師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫院或醫生處看病，如要選擇醫生，需要承擔較高的自負額，所有的醫療需求必須先咨詢初級保健醫生，如果初級保健醫生認為有必要才轉給專科醫生，而專科醫生的很多醫療方案還需征得保險公司的同意。我國商業健康保險要獲得良性發展，控制醫療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫療資源。為此，建議政府部門出臺相應政策，鼓勵醫療機構與健康保險人開展合作，并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯合起來，以增強健康保險人同醫療機構展開磋商的能力。同時，為真正實現商業健康保險人對醫療服務的監督和管理，還需解決保險機構投資醫療行業的法律障礙。

3、商業健康保險人提高風險控制技術，創造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續運行，有賴于成熟的醫療風險控制技術。目前，世界各國較多采用的醫療風險控制技術是相關診斷人群收費標準(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關診斷群，將每一相關診斷群的病情分級確定其平均醫療成本，制定相應的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據醫療行為使用的資源成本來確認每個醫生或醫療服務提供者提供服務的相對價值。掛號費、診療費和醫師職業責任保險費構成資源基礎性因素，這些因素被轉化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉換系數就成為應該向醫療服務提供者支付的金額，這個金額還根據不同地區進行調整。美國醫療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術。商業健康保險應積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫療信息開始，深入研究相關控制醫療和就醫行為的技術，改變醫療機構在定價上的壟斷權，并建立有效的就醫行為監督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業健康保險將逐步創立和體現其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發展。

4、政府有效監管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運行。

健康保障提供者的科學、規范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得全面健康保險的保證，政府部門應對健康保障提供者予以有效監管。中國保險監督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經營商業健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經營健康保險的保險人應進一步規定相應的準入標準，同時還要審核商業健康保險人的經營目標、業務規劃、資金運用、技術實施等，并在商業健康保險人正式開辦業務后對其進行定期檢查，以保證商業健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責。對商業健康保險制訂科學的監管制度并確保其貫徹實施，是確立商業健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環節。