健康保險的風(fēng)險特征探究論文

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[摘要]健康保險由于經(jīng)營風(fēng)險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險的大量存在，成為健康保險的發(fā)展瓶頸，健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”。《健康保險管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。

(一)健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。

2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風(fēng)險發(fā)生的隨機性十分明顯。

(二)健康保險可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險

1.醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風(fēng)險。

2.過度醫(yī)療的風(fēng)險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險則最后轉(zhuǎn)嫁給保險公司。

3.逆選擇等道德風(fēng)險。

4.人類自身抗疾病風(fēng)險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風(fēng)險。

(三)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱。

2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。

4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費用總支出7590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業(yè)健康保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”。“發(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險上來看，健康保險由于其自身的風(fēng)險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。

二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索

(一)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺

國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫(yī)療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。

(二)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇

在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。

1.市場需求與經(jīng)濟效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟效益為導(dǎo)向的根本方向問題。

2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強的保險企業(yè)，健康保險首年承保的經(jīng)濟效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風(fēng)險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。

3.防范風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。健康保險風(fēng)險具有經(jīng)營層面風(fēng)險和管理層面風(fēng)險，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險的功能就越大，管理層面風(fēng)險則與此相反。

4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。

(三)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索

1.要建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機制。現(xiàn)有的健康保險醫(yī)療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險機構(gòu)，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫(yī)療費用支出既成事實后，被動地承擔(dān)經(jīng)濟補償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間，沒有建立起“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”的合作機制。管理式醫(yī)療是保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫(yī)療費用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德風(fēng)險有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三方協(xié)同動作的健康保險醫(yī)療費用控制機制，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。

2.要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實行集中與分散相結(jié)合，對消費需求廣泛、保障人群眾多、對全局影響大的健康保險產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進行集中研發(fā)，采取招投標和合同協(xié)議方式，進行產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)購買。這樣做便于政策扶持；有利于扶優(yōu)限劣；便于知識產(chǎn)權(quán)保護；有利于產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)化。對于區(qū)域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險產(chǎn)品開發(fā)，可由各保險主體根據(jù)消費需求和自身能力進行自主開發(fā)。

3.要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境。《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的實施，為保險業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，但具體落實到健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展上，針對其風(fēng)險特殊性的具體政策還不夠明顯，應(yīng)爭取更大的政策支持力度和具體的優(yōu)惠政策，才能保證健康保險的創(chuàng)新和發(fā)展。從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，如果商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險承擔(dān)的保險責(zé)任范圍相同，商業(yè)健康保險的費率往往要低于社會醫(yī)療保險的收費水平，這實際意味著商業(yè)健康保險執(zhí)行的是更為公平合理的費率，而最終受益的必然是保險消費者。