保險欺詐及防治論文

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「內(nèi)容提要」隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，我國保險業(yè)也迅速崛起，但與西方經(jīng)濟發(fā)達國家相比，仍屬發(fā)展時期。然而，發(fā)生在西方保險業(yè)中的各種保險詐騙案近年來卻在我國各地頻頻發(fā)生，且愈演愈烈，已經(jīng)嚴重影響了我國保險業(yè)的健康發(fā)展，也引起了社會各界，尤其是保險界和法律界一些有識之士的普遍關(guān)注。本文試從保險詐騙對社會的危害，保險欺詐的類型和表現(xiàn)形式以及對保險欺詐的法律整治等諸多方面對發(fā)生在保險界的這一現(xiàn)象和問題作了較為詳盡的闡述和分析，最后，作者對保險欺詐的防范措施，提出了自己的意見和設(shè)想。

「關(guān)鍵詞」保險，保險欺詐，防治

《中華人民共和國保險法》（1995年6月30日八屆人大十四次會議通過，2002年10月28日九屆人大三十次會議修改）第138條和141條對保險欺詐進行了專門的規(guī)定和定性，足見我國保險法對保險欺詐的重視程度，現(xiàn)就有關(guān)問題略述已見。

一、保險欺詐的概念和危害

保險欺詐有廣義和狹義之分，狹義的保險欺詐僅指投保人方面的欺詐，即投保人、被保險人、受益人以騙取保險金為目的，以虛構(gòu)保險標的、編造保險事故或其發(fā)生的原因夸大損失程度等手段，致使保險人陷于錯誤認識而向其支付保險金的行為。廣義的保險欺詐還包括保險人方面的欺詐，如虛假賠款，此外還包括第三人的欺詐，如冒充

保單所有人進行索賠等，前者屬保險法138條規(guī)定的情形，中者屬141條規(guī)定的情形，后者在我國保險法尚未作專條規(guī)定，但亦屬我國刑法保險詐騙的范疇。

保險欺詐，最早源自英國的人壽保險，到如今已演變成威脅世界保險業(yè)的頭號公害。據(jù)證實英國有3/4的健康險索賠中為保險欺詐，美國保險賠款總支出的10%至20%被欺詐者所得。我國在保險業(yè)恢復初期，保險騙賠案發(fā)生較少，近幾年來，由于拜金主義思潮影響和一些人思想道德滑坡，保險騙賠在我國各地頻頻發(fā)生，且愈演愈烈，

成為自然災害和意外事故外的“二號殺手锏”，嚴重影響我國保險業(yè)健康發(fā)展和廣大人們生命財產(chǎn)安全，引起保險界和社會人士的普遍關(guān)注。

保險欺詐危害十分巨大，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

首先，保險欺詐給保險人帶來損失。騙賠成功必使保險公司冤枉支付賠款，造成直接經(jīng)濟損失，同時嚴重影響保險人的信譽，保險騙賠發(fā)生后，若保險公司無法識破，必能使社會對其失去信賴程度，認為該保險公司無能，投保其公司無安全感，以致抽走保險資金，保險公司一旦失去聲譽，流失客戶，必然導致其經(jīng)營慘淡，甚至倒閉，故日本、英、美等國保險人特別警惕和害怕騙賠成功，專門成立反假查騙的偵察部門。

其次，保險欺詐給保險人造成侵害。保險欺詐騙取的是其他保戶交納的保費。欺詐者多騙取一點，其他保戶獲得的賠償就會少一點，保險公司考慮到其長期經(jīng)營中的欺詐風險，保險費會作一定上調(diào)幅度，如美國保險公司近幾年來一般將保費在原來的基礎(chǔ)上上調(diào)10%左右，以彌補保險欺詐帶來的損失，這樣對被保險人就造成了侵害。

第三，保險欺詐敗壞社會風氣，嚴重擾亂社會秩序，給國家財產(chǎn)和他人生命財產(chǎn)造成威脅。由于巨額保險金的誘惑，不少人不惜鋌而走險，以身試法，采取縱火、爆炸、殺人等殘忍手段騙取保險金，特別是在人身保險中，父母殺死親生兒女的案例屢見不鮮，這些人為道德風險的頻頻發(fā)生，給社會治安增添了許多不安定的因素，造成了極大的社會危害。

二、保險欺詐的類型和表現(xiàn)形式

（一）《中華人民共和國保險法》對保險欺詐概括了幾種類型：

1、投保人故意虛構(gòu)保險標的，騙取保險金-虛構(gòu)標的。

2、未發(fā)生保險事故而謊稱發(fā)生保險事故，騙取保險金-謊稱事故。

3、故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金-故意損財。

4、故意造成保險人死亡傷殘或者疾病等人身保險事故，騙取保險金-故意損人。

5、偽造變造與保險事故有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收、買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金-提供偽證。

（二）在實務(wù)中，保險欺詐表現(xiàn)形式多式多樣。歸納起來，大致有以下一些種類：

1、投保時詐騙。包括有先出險再保險騙賠，高額投保騙賠，重復投保、一險多賠騙賠，隱情投保騙賠，無標的空投保騙賠等。

（1）先出險再保險屬先險后保，倒簽保單，保險人所承擔的風險應該是不確定的、或然性的，如果在投保時就已經(jīng)發(fā)生事故或已遭受損失，這就違反了保險合同的基本原理，對保險人極不公平，產(chǎn)生這類保險欺詐的動機多是在受損后后悔沒有及時投保，致使損失無法得到賠償，于是想轉(zhuǎn)嫁給保險人。其具體操作方法主要有兩種：一是將投保日期往前推，即倒簽單。這種行為常表現(xiàn)為投保人利用特殊關(guān)系，與保險公司業(yè)務(wù)人員內(nèi)外勾結(jié)，補辦虛假時期的保險合同。二是將出險日期往后推，常常表現(xiàn)為鑒定部門合謀，更改出險日期。這種欺詐方法的特點是投保時間與保險公司的報案時間很接近，由此提醒保險公司工作人員在核賠時若發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，應仔細調(diào)查，不可輕易賠款。

（2）高額投保騙賠。投保人并無保費交費能力，而強求投保高風險保障，受益人為自己，這存在嚴重的道德危險。

（3）隱情投保欺詐。主要表現(xiàn)為人身保險，被保險人已患有嚴重疾病或財產(chǎn)保險標的處于危險之中而去投保。

（4）無標的空投保欺詐。主要表現(xiàn)為保險標的根本就不存在，如：為死人投保，我國某地曾有一婦女死亡一年，某人謊稱是其丈夫，為該死人投保人身保險，半年后，稱意外跌死，并開具假證明索賠，屬死人變活人騙賠。

（5）重復投保，一險多賠。按我國法律規(guī)定，財產(chǎn)保險的重復保險累計保險總額不得超過保險價值，即使超過，對于超過部分不得也不應給予賠償。然而有的不法分子為了多得保險金，往往故意向多個保險人投保，并隱瞞重復保險的情況，在出險后向多個保險人索賠，以期獲得多份賠償。

2、出險報案時欺詐。主要有張冠李戴式騙賠、制造事故、假險騙賠、虛報原因、擴大責任騙賠等。

（1）張冠李戴式騙賠。主要采取移花接木，易名頂替方式。保險標的應該是唯一的、特定的，實踐中有的欺詐者為了騙取保險賠償金，常用另一相象物予以頂替，如將一投保汽車的車牌摘下掛在未投保的出險汽車上，冒名頂替；在醫(yī)療保險中，有的醫(yī)院因患者付不起醫(yī)藥費而與患者串通，寫已保險的他人姓名；在財產(chǎn)保險中，甲房屋著火未保險，報案時說是已保險的乙房。

（2）制造事故，假險騙賠。即人為制造事故造成人身或財產(chǎn)損失，以此騙賠。造成這一欺騙詐行為的原因很多，如為了擺脫企業(yè)困境或因保險標的遭受了保險責任以外原因而減值，為了得到補償而人為制造事故。在人身保險中最典型的就是殺害或傷害被保險人，謊稱意外事故。如果欺詐人未能騙得保險金，依據(jù)《保險法》第二條款規(guī)定，保險公司可以解除保險合同，并不承擔保險責任，如果欺詐人已騙取一定數(shù)額的保險金，依據(jù)《刑法》第198條規(guī)定，應受到刑事制裁。如2000年7月22日發(fā)生的武昌至廣州597次列車爆炸案，共炸傷16人，一人重傷，后經(jīng)偵查，系一李姓男子，由于婚姻出現(xiàn)問題，

本人輕生，后又萌生騙取保險金念頭，遂購買了爆炸品，乘597次列車引爆裝置，除自傷外還傷害他人，被一審判處無期徒刑。

（3）虛報原因，擴大責任，并非所有的風險都具有保險價值，只有保險合同中明文規(guī)定的風險種類才是保險人的責任范圍，根據(jù)不同險種的需要，保險合同都會規(guī)定一定的除外責任。在實踐中，一些不法分子常在事故發(fā)生后故意對造成事故的原因作虛假陳述或隱瞞事實真相，使保險公司誤以為發(fā)生的事故是保險責任范圍以內(nèi)的，這實際上就將保險除外責任轉(zhuǎn)化為保險責任。

3、索賠時欺詐。主要表現(xiàn)在單證材料的偽造涂改上，包括夸大損失、低險高賠、偽造事故、謊報出險等。

（1）夸大損失，低險高賠。出險損失本來很小，被保險人卻故意夸大其程度，如虛列損失項目，夸大損失數(shù)額或偽造、涂改原始費用憑證等到方式虛報損失。又如將損失由小改大，事故時間由前改后，8號肇事，10號投保，索賠時間改為18號，肇事機車本來是開回來的，硬開一張拖車施救費發(fā)票數(shù)千元要求索賠。夸大損失另一種做法是消極地放任事故的發(fā)生，故意不采取積極的防范措施或補救措施，這也是一種欺詐行為，違反保險法第42條的規(guī)定，即保險事故發(fā)生后，被保險人有責任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

（2）偽造事故，謊報險情。采取證人偽證，制造虛假事故現(xiàn)場證明材料，將本未有出險事故無中生有，謊稱發(fā)生險情，如：明明是將車輛轉(zhuǎn)讓，卻謊稱被盜，要求賠償。

三、保險欺詐的法律整治和防范

保險欺詐對保險業(yè)乃至全社會危害很大，依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)，保險欺詐應按以下原則處理。

（一）對保險欺詐人的處罰。對保險欺詐人的處罰可以是承擔民事責任、行政責任和刑事責任。

1、民事責任。依據(jù)《保險法》的有關(guān)規(guī)定，保險欺詐人應承擔以下民事責任：

（1）被保險人或者受益人在未發(fā)生保險事故的情況下，謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的，保險人有權(quán)解除保險合同，并不退還保險費。

（2）投保人、被保險人或者受益人故意制造保險事故的，保險人有權(quán)解除保險合同，不承擔賠償或給付保險金責任，除《保險法》第65條第1款另有規(guī)定外（即投保人，受益人故意造成被保險人死亡，傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金責任，投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照合同的約定向其他享有權(quán)利的受益人退還保險單的現(xiàn)金價值），也不退還保險費。

（3）保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或者受益人以偽造、變造的有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。

（4）投保人、受益人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任，投保人已交足二年以上保險費的，保險人應當按照合同的約定向其他的受益人退還保險單的現(xiàn)金價值，受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的喪失受益權(quán)。

（5）如果投保人、被保險人或受益人進行保險欺詐，得到了保險人的保險金，應當將保險金如數(shù)退還給保險人。

（6）因投保人、被保險人或受益人進行了保險欺詐，保險人在不知情的情況下進行了正常的理賠，保險人為查明和確定保險事故的性質(zhì)，原因和保險標的的損失程度而支付了必要的合理的理賠定損費用，該項損失也要由致害人承擔。

2、行政責任。《保險法》第138條規(guī)定，投保人、被保險人和受益人實施保險欺詐行為情節(jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，依照國家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。目前我國關(guān)于保險欺詐的行政責任的規(guī)定僅在1995年的《決定》中體現(xiàn)，該決定第20條規(guī)定：保險欺詐人行為情節(jié)輕微，不構(gòu)成犯罪的，可以由公安機關(guān)處于15天以下拘留，5000元以下罰款。

3、刑事責任。投保人、被保險人或受益人采用欺詐方法，進行保險欺詐活動，構(gòu)成保險欺詐罪的，應依法承擔相應的刑事責任。

（二）對保險公司工作人員的處分

按照中國人民銀行1995年頒布的《關(guān)于對金融詐騙案涉及的金融工作人員行政處分的暫行規(guī)定》的規(guī)定，保險公司工作人員由于工作失職等原因?qū)ΡｋU欺詐負有一定責任，應按以下規(guī)定處分。

1、業(yè)務(wù)負責人和直接責任人員具有下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予行政記大過直至開除處分：（1）因?qū)彶椴粐缹卧旎蛱摌?gòu)的密押、重要憑證、單據(jù)及其他證明應當發(fā)現(xiàn)而沒有發(fā)現(xiàn)的；（2）違反金融業(yè)務(wù)規(guī)定操作，擅自簡化審查和工作程序的；（3）濫用職權(quán)，越權(quán)審批，徇情辦事的；（4）發(fā)現(xiàn)問題不及時采取安全措施，不向上級報告的；（5）違反保管、使用規(guī)定，造成重要憑證、密押、密押數(shù)據(jù)、印章被盜用的；具有上述情形，但詐騙未得逞或未造成資金損失的，可以從輕處分。

2、發(fā)生金融詐騙案的金融機構(gòu)主要負責人、主管領(lǐng)導，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予記大過直至撤職處分：（1）工作不負責任用人失察而發(fā)生金融詐騙案件，造成資金損失10萬元以上的；（2）管理不嚴，規(guī)章制度不落實而發(fā)生金融詐騙案件，造成資金損失10萬元以上的；（3）審批不嚴或監(jiān)督檢查不力而發(fā)生金融詐騙案件，造成資金損失10萬元以上的。

3、發(fā)生金融詐騙案件的金融機構(gòu)主要負責人、主管領(lǐng)導和業(yè)務(wù)負責人具有下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重，分別給予記過直至撤職處分。（1）詐騙案件發(fā)生后，不及時采取措施，造成資金損失的；（2）不報案或報案遲緩，貽誤報案時機的；（3）不向上級主管部門報告的；（4）不如實提供事實真象，影響案件查處的。

4、發(fā)生重大金融案件的金融機構(gòu)的上一級金融機構(gòu)的主要負責人、主要領(lǐng)導和業(yè)務(wù)部門負責人具有下列情形之一的，給予警告直至撤職處分：（1）對國家和金融領(lǐng)導機構(gòu)制定的政策措施、規(guī)章制度不及時傳達、貫徹，致使下一級金融機構(gòu)未能及時采取防范措施的；（2）對下一級金融機構(gòu)管理不嚴，監(jiān)督檢查不力或?qū)Π踩婪豆ぷ髦写嬖诘闹卮箅[患未予及時發(fā)現(xiàn)解決的；（3）一年內(nèi)下一級金融機構(gòu)同一單位連續(xù)發(fā)生重大金融詐騙案件，造成重大經(jīng)濟損失，而上一級金融機構(gòu)對其未采取有力防范措施的。

另外，根據(jù)《刑法》的有關(guān)規(guī)定，國有保險公司的工作人員有以上所述行為，致使國家利益遭受重大損失的，可構(gòu)成瀆職罪，依法可處3年以下有期徒刑或拘役；致使國家利益遭受特別重大損失的，處3年以上7年以下有期徒刑。

（三）對保險欺詐的防范措施

保險欺詐在法律整治方面，我國已臻完善，有法可依，與此同時，我們?nèi)皂氉⒁獾氖牵卫肀ｋU欺詐的關(guān)鍵在于預防。怎樣及早識別保險欺詐并將其扼殺在萌芽狀態(tài)之中，一直是各國保險界關(guān)注的問題，我認為應著重做好以下幾方面工作：

1、加強對社會公眾保險法制宣傳教育工作，讓全社會學法、用法、護法，對保險欺詐行為人人自知其害，個個象對待過街老鼠一樣人人喊打。

2、充分運用保險法律武器打擊保險欺詐行為，對典型案例曝光，對保險公司應依法經(jīng)營，建立健全內(nèi)控制度：一是把好風險承保關(guān)，特別是高風險保額生存調(diào)查和體檢及核保工作，有條件象國外一樣組建偵查反假部門；二是把好賠償關(guān)，實行雙人定損查勘制度及全國聯(lián)查制度，第一時間到達出險地點，了解出險情況；三是在保險條款除外責任中明確列明“保險欺詐屬除外責任”，并對發(fā)生道德行為可沒收保險費，使廣大客戶明確責任，警鐘長鳴。如能如此，即能起到殺一儆百，以儆效尤之效。

「參考文獻」

1、《中華人民共和國保險法》。

2、中國人壽保險公司編輯出版的《中國人壽》月刊。

3、《防范保險業(yè)違法違規(guī)行為問答》。

4、《關(guān)于對金融詐騙案涉及的金融工作人員行政處分的暫行規(guī)定》。

5、《保險理論與實踐》。

6、《中華人民共和國刑法》。