商業(yè)健康保險經(jīng)營形式論文

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隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在建立健全我國多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業(yè)健康保險無論是在保障水平、覆蓋人群、風(fēng)險控制能力、經(jīng)營技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展、人民群眾對健康保障的迫切需求以及保險市場對外開放的步伐不相適應(yīng)。本文將對各種商業(yè)健康保險經(jīng)營方式進行比較分析，并探討我國經(jīng)營方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的比較

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務(wù)；二是財產(chǎn)及責(zé)任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責(zé)任保險的同時，也提供健康保險服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系[1][2].

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風(fēng)險控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險，且能夠通過上市進一步實行風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險。健康險是道德風(fēng)險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30%.

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風(fēng)險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標(biāo)的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變??；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認(rèn)識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險風(fēng)險控制流程進行風(fēng)險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法》修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當(dāng)前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險人道德風(fēng)險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的社會公共性，因此在實踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風(fēng)險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風(fēng)險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

[參考文獻]

[1]陳滔。健康保險[M].成都：西南財經(jīng)大學(xué)出版社，2002.

[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

[3]馮乃憲。論商業(yè)健康保險的發(fā)展[J].保險研究，2002，（1）：34-35.

[4]莊一強，錢芳。對商業(yè)醫(yī)療保險的幾點思考[J].中國衛(wèi)生資源，2001，（4）：180-181.

[5]李瓊。論商業(yè)健康保險的發(fā)展[J].保險研究，2002，（4）：20-23