醫(yī)保一體化機制革新探索

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本文作者：傅子恒作者單位：上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟與管理學(xué)院

一、引言

建立覆蓋城鄉(xiāng)的、統(tǒng)一的社會保障體系，已經(jīng)列為我國政府未來十年發(fā)展的目標(biāo)。近年來，許多地區(qū)因地制宜進行了積極的探索，如各地以“新農(nóng)保”、“新農(nóng)合”為名推行的農(nóng)村社會保障試點;對于城鎮(zhèn)低收入群體，各地推出了財政轉(zhuǎn)移支付支持的專項救助扶助措施。一些地區(qū)探索出的適合本地實際的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江陰模式”、“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、樂山，浙江嘉興，江蘇常熟、無錫等地還進行了城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一制度建設(shè)的探索。這些帶有地域與時代特色的經(jīng)驗做法，經(jīng)一些學(xué)者的總結(jié)而上升到理論認(rèn)識的高度，給其他地區(qū)提供了寶貴的經(jīng)驗借鑒。其中，廣東省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，將城鄉(xiāng)統(tǒng)合、社會醫(yī)療福利水平整體提升與激勵、監(jiān)督機制相結(jié)合，取得了突出的成效，值得研究總結(jié)以及進一步的探索。本文試圖對這一模式進行全方位解剖以揭示其成功的途徑，同時也指出了其不足之處，并提出了相應(yīng)的建議。

二、“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”與“三位一體”———“湛江模式”解讀與評價

“湛江模式”的創(chuàng)新之處在于以下三個方面:一是參保覆蓋范圍實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村“并軌”，成為全國為數(shù)不多的基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)初步統(tǒng)合的城市;二是由政府主導(dǎo)引入商業(yè)保險機構(gòu)參與社會基本醫(yī)療保障建設(shè)，醫(yī)保資金實現(xiàn)了由政府、商業(yè)保險公司、個人“三位一體”進行統(tǒng)籌，在不增加個人負(fù)擔(dān)的前提下，使得參保者醫(yī)保水平大幅提高;三是社保資金管理、使用、報銷、監(jiān)管實行政府+商業(yè)公司“聯(lián)合管理”，醫(yī)保資金使用與管理以及參保人報銷效率得以明顯提升(見圖1和圖2)。

在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度中，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障與農(nóng)村醫(yī)療保險是兩個完全割裂、相互獨立的體系。以戶籍作為“身份認(rèn)定”標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民適用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法，實行“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”相結(jié)合的制度，個人繳費按各自戶籍或工作所在城市平均收入的一定比例動態(tài)(年度)確定與調(diào)整，醫(yī)保資金的最終落實按照個人+社會(單位)+財政三方統(tǒng)籌。農(nóng)村基本醫(yī)療保險一般實行個人固定繳費辦法，醫(yī)保資金通過財政補助+農(nóng)民合作方式進行統(tǒng)籌，城鄉(xiāng)醫(yī)保在保障模式、管理體制、保障水平等各個層面都呈現(xiàn)“二元性”特征，農(nóng)保水平較城鎮(zhèn)差距較大。在城鎮(zhèn)與農(nóng)村保險制度中，商業(yè)保險作為一種獨立的體系，只起到滿足差異化需求的、補充的作用。

根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展結(jié)構(gòu)和人口特征，我國社保一般實行“2+2”制度板塊模式:以農(nóng)業(yè)人口為主的市縣區(qū)域，城鎮(zhèn)居民占比較小的，可以將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，實行“新農(nóng)合+城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”的基本醫(yī)療保障體系;以城市人口為主的市區(qū)，農(nóng)業(yè)人口比例較小，一般將新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，實行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”模式的城市居民基本醫(yī)療保障體系。“湛江模式”介于二者之間，其創(chuàng)新之處在于兩制“并軌”+引入商業(yè)保險介入基本醫(yī)療保障體系+政府與商業(yè)機構(gòu)聯(lián)合經(jīng)營、管理，構(gòu)成“湛江模式”的核心。

湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，首先解決了因兩種醫(yī)保制度繳費標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的居民參保積極性不高、財政統(tǒng)籌基金調(diào)劑能力較弱的問題。“湛江模式”的制度設(shè)計做到了政府、商業(yè)保險公司、醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、參保個人(患者)等各市場主體“多方共贏”:政府財政投入與個人醫(yī)療費用支出節(jié)約，而患者醫(yī)療保障水平得以提高;商業(yè)保險公司優(yōu)化了自身的經(jīng)營模式，提升了“協(xié)同效應(yīng)”;醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)擴大了經(jīng)營規(guī)模，提高了收入;醫(yī)療保障資金的監(jiān)督與管理效率與效果得以優(yōu)化。此外，就行業(yè)規(guī)范而言，新模式也起到了優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，為解決由信息不對稱等原因?qū)е碌牡赖嘛L(fēng)險、逆向選擇等行業(yè)失范問題的治理積累了經(jīng)驗。

參保人醫(yī)療保障水平提升體現(xiàn)在以下方面:一是醫(yī)療費用報銷限額提高①;二是居民參保覆蓋率與就醫(yī)比率提高而人均住院費用降低①;三是居民參保覆蓋率大幅提升②;四是參保人員費用報銷方便程度大為提升:新機制對患者報銷實行“一個窗口、一個平臺、一個系統(tǒng)、一次結(jié)算”。依托這“四個一”，湛江居民可自主選擇全市182家定點醫(yī)院中的任何一家就醫(yī)看病、異地和雙向轉(zhuǎn)診，并且做到報銷“立等可取”，解決了長期困擾居民因居住地與醫(yī)療資源分布不均限制造成的看病不便等疑難問題。

創(chuàng)新帶來了政府醫(yī)療投入以及管理成本的節(jié)約，同時改進了管理效率。與商業(yè)保險公司合作之后，依托后者在人力成本、管理網(wǎng)絡(luò)、辦公平臺等方面既有的資源，政府相關(guān)投入減少了約800多萬元。同時，新機制在不增加編制的情況下，帶來了行政管理費用的節(jié)約③。與此同時，通過合作，政府部門還降低了獨自推行基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和構(gòu)建衛(wèi)生信息平臺的風(fēng)險，避免了不必要的人員擴編以及低層次上的系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，節(jié)約了資源，同時提高了醫(yī)療監(jiān)管水平。

新機制推動了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)職能優(yōu)化并朝著資源分配“均等化”方向改進:基層機構(gòu)拓展了業(yè)務(wù)范圍，獲取更多的客戶，提升了自身的服務(wù)水平，增加了收入與發(fā)展后勁;大型醫(yī)療機構(gòu)部分緩解了服務(wù)壓力，優(yōu)化了服務(wù)結(jié)構(gòu)，控制了支出成本，提升了患者滿意度④。商業(yè)保險公司拓展了潛在的發(fā)展空間。僅從有形收入角度來看，被引入的人保健康公司2009年度暫時呈現(xiàn)收支倒掛狀態(tài)，尚沒有實現(xiàn)“保本微利”、收支基本平衡中略有節(jié)余的目標(biāo)。但在與政府合作中，公司的業(yè)務(wù)模式與品牌效應(yīng)得以拓展與強化。人保健康公司為參保群眾提供醫(yī)療保障責(zé)任超過了3500億元。通過參與醫(yī)保，宣傳了企業(yè)形象，推廣了服務(wù)，贏得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻戶曉，在強化品牌中擴展了其他險種的市場機遇，帶來了整體“協(xié)同效應(yīng)”的提升。

創(chuàng)新同時促進了醫(yī)療行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。一是新模式在參保者繳費水平不變、醫(yī)療支出降低、醫(yī)保水平提升的同時，減少了醫(yī)療資金投入過度依賴政府財政資金投入的壓力，所有超過基本報銷范圍之外的大額醫(yī)療補助均由商業(yè)保險公司承擔(dān)，分散了政府身上過于集中的風(fēng)險，風(fēng)險多元化分擔(dān)有利于行業(yè)的長期良性循環(huán)。二是新制度引入商業(yè)保險公司“醫(yī)保專員”全程參與監(jiān)督，對全市每家二級以上醫(yī)院派駐“駐院代表”進行專門管理，對小醫(yī)院定期與不定期派人巡視，那些違規(guī)醫(yī)療服務(wù)單位將被及時停止定點服務(wù)資格。這種機制安排在防止醫(yī)療機構(gòu)創(chuàng)造“引致需求”以及醫(yī)護人員“道德風(fēng)險”(如違背病患事實虛開大處方、進行無用檢查等)方面起到了積極的防護作用，從而有效控制了醫(yī)療費用的不必要支出，維護了政府與患者利益。

三、基本醫(yī)療保障城鄉(xiāng)“一體化”制度創(chuàng)新———“湛江模式”的啟示

湛江的探索給其他城市尤其是農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)留下了許多啟示，提供了可供效仿與復(fù)制的范例。筆者認(rèn)為其啟示可以總結(jié)為以下幾個方面:

啟示之一:我國醫(yī)療保障制度建設(shè)仍處于“起步”與“追趕”階段，各地區(qū)因發(fā)展階段不同體現(xiàn)出的巨大的差異性條件，給制度創(chuàng)新提供了廣闊的空間。我國社會保障制度應(yīng)該實行地區(qū)差異化的目標(biāo)模式，還是應(yīng)實行“大一統(tǒng)”的目標(biāo)模式，目前理論界尚未達(dá)成最終共識，但是無論是哪一種模式，根據(jù)我國改革開放一慣的“漸進性”特征，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障建設(shè)必定是以地區(qū)探索突破為路徑，再進行整體協(xié)同，實現(xiàn)先進帶動后進、最終共同進步的目標(biāo)。政策鼓勵探索創(chuàng)新，換言之，探索創(chuàng)新面臨的政策環(huán)境是寬松的。

啟示之二:制度創(chuàng)新其實并沒有那么難以實現(xiàn)。“湛江模式”中僅僅通過“政府購買”方式引進外部商業(yè)機構(gòu)，即“牽一發(fā)而動全身”，帶來了效益與效率雙重的“杠桿”效應(yīng)，它所強烈昭示的“示范效應(yīng)”以及“可復(fù)制性”，正說明各地都具備實施的條件，而其他地區(qū)是否愿意創(chuàng)新償試，關(guān)鍵取決于地方政府的態(tài)度與決心。

啟示之三:創(chuàng)新探索的前提是相關(guān)責(zé)任主體思想觀念與認(rèn)識的更新。對政府而言，應(yīng)該開拓視野，力求在更廣闊的范圍內(nèi)進行資源調(diào)配，將商業(yè)化公司納入宏觀調(diào)控的工具選擇;對商業(yè)機構(gòu)而言，作為市場的經(jīng)營主體，如何與政府與其他利益方良性互動，尋找與擴展新的業(yè)務(wù)模式，從長遠(yuǎn)角度衡量利弊得失，實現(xiàn)自身整體綜合利益最大化，同樣存在一個眼界的擴展問題。市場經(jīng)濟中，基于“外部性”的存在，政府職責(zé)重在公共產(chǎn)品與服務(wù)的提供，商業(yè)機構(gòu)致力于滿足市場的多樣化需求，而如果能夠超越“外部性”，發(fā)現(xiàn)將“外部性”進行“內(nèi)部化”處理的有效途徑，找尋到將政府管理與市場調(diào)節(jié)進行統(tǒng)合的“交集”，就是創(chuàng)新。

啟示之四:“創(chuàng)意”需要具體細(xì)致的協(xié)調(diào)行動進行落實，政府在制度設(shè)計、機制改革中的職責(zé)與角色只能強化，不能弱化。公共決策體系是多方互動、博弈的結(jié)果，在社會委托體制中，政府既是委托責(zé)任主體，也是受托責(zé)任主體。政府接受公眾的全面委托利用行政資源進行公共管理，同時將其中的部分管理職能委托給市場其他主體代為行使，其職責(zé)在于以下幾個方面:一是機構(gòu)設(shè)置與人員配備，二是基礎(chǔ)財政投入，三是專項資金的統(tǒng)籌、監(jiān)管以及運用，四是各市場主體間的利益協(xié)調(diào)，五是規(guī)則制訂與資源的宏觀規(guī)劃、引導(dǎo)與調(diào)配。“湛江模式”成功的最根本保證就是政府主導(dǎo)①。

啟示之五:多方共贏是機制長久運行的關(guān)鍵。政府干預(yù)市場的手段在強化管制中也需注重激勵，不同的市場主體有自已的利益，承認(rèn)、尊重不同利益主體的利益差異，盡量滿足不同利益主體的合理訴求，做到風(fēng)險與收益基本對稱，是制度設(shè)計應(yīng)當(dāng)考慮的基本前提。在“湛江模式”中，商業(yè)保險機構(gòu)分擔(dān)了政府與參保人風(fēng)險，需要取得相應(yīng)的收益補償，這是“外部主體”能否被成功“引進”以及機制長期良性運轉(zhuǎn)的前提。

啟示之六:與創(chuàng)新“廣度”有著巨大空間相對應(yīng)，創(chuàng)新的“深度”沒有止境。湛江社會保障部門目前正在致力于將網(wǎng)絡(luò)化融入管理，推進用居民二代身份證取代醫(yī)療保障服務(wù)卡，記錄參保人的個人信息，實現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)“一卡通”;強化社區(qū)醫(yī)保管理，推動建立統(tǒng)一的醫(yī)療救助“大醫(yī)保”，力爭將城鄉(xiāng)醫(yī)保提高到一個新水平;進一步發(fā)揮商業(yè)保險在醫(yī)療保險中的功能，完善醫(yī)療保險的監(jiān)督約束機制，在方便參保人員看病的同時防止騙保等“逆向選擇”現(xiàn)象的發(fā)生。在前進的道路上，湛江的探索繼續(xù)給人們提供新的借鑒范例。

四、有待解決的問題:“湛江模式”的局限及改進建議

以面向市場需求為導(dǎo)向的我國醫(yī)療保障建設(shè)剛剛經(jīng)歷十幾年的時間②，制度建設(shè)從無到有、明顯帶有補課性質(zhì)，決定了目前的成果都只是初步性、階段性的，“湛江模式”也不例外。站在歷史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三個方面:

一是與帶有“二元”分割特征的“新農(nóng)保”、“新農(nóng)合”相比，湛江模式在保障水平方面雖然有較大的進步，但這種保障依然是低水平的。首先，城鄉(xiāng)“兩制”并軌覆蓋人群的共性是，收入屬于中低水平，為了減輕參保人負(fù)擔(dān)，制度設(shè)計了較低的繳費標(biāo)準(zhǔn)，人均年度幾十元的限額，決定了這種保障水平不可能很高。其次，與個人賬戶永續(xù)累積的城市醫(yī)保相比，并軌后的醫(yī)療保險依然是非累積性質(zhì)的，年度繳費對應(yīng)的保障只能當(dāng)年享用，這種不累加、不跨期的制度設(shè)計可能降低健康居民、尤其是年輕居民的參保熱情，進而可能影響資金統(tǒng)籌，尤其是當(dāng)收入波動、或保費水平隨平均收入或醫(yī)療支出增加而提高的時候。

二是機制能否長久良性運行仍待時間檢驗。在湛江醫(yī)保體系中，從利益結(jié)構(gòu)變化來看，參保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商業(yè)保險機構(gòu)目前依舊收支倒掛，雖然其著眼的是長遠(yuǎn)的整體“協(xié)同效益”，站在企業(yè)投資角度，我們可以認(rèn)為該項目剛剛處于“初始投資期”，尚未實現(xiàn)贏利，但長期來看，如果該“項目”總是處于收不敷出的“負(fù)的現(xiàn)金流”狀態(tài)，制度的長久運行是難以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理與參保人利益保障角度，商業(yè)保險公司的介入在分散風(fēng)險的同時也帶來了一定的風(fēng)險，那就是政府或參保人可能對商業(yè)機構(gòu)過度依賴的風(fēng)險。基于商業(yè)機構(gòu)在資金賠付、費用報銷、資金使用以及醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)督等方面對政府職能的部分替代(尤其是組織替代)，假如二者在合作中出現(xiàn)“裂縫”，當(dāng)利益沖突時，政府如何避免對商業(yè)保險機構(gòu)的過度依賴風(fēng)險，是一個必須事前嚴(yán)肅思考、并必須有預(yù)案的問題。

三是更大范圍的利益協(xié)調(diào)與配套落實問題。構(gòu)建廣泛覆蓋的、適度普惠的、均等的、城鄉(xiāng)一體化的社會保障制度涉及政府工作以及社會經(jīng)濟生活的方方面面。政府支持不僅限于財政投入擴大，其協(xié)調(diào)、引導(dǎo)以及相應(yīng)的配套保障是全方位的，涉及稅收、財政轉(zhuǎn)移支付以及其他眾多相關(guān)行政體制的改革配合。比如現(xiàn)行的戶籍制度對就業(yè)的限定，人員的跨地區(qū)流動涉及的醫(yī)保銜接問題，就業(yè)與收入分配公平問題，醫(yī)療資源不均衡問題等，都會對醫(yī)療保障制度的建設(shè)與實施直接或間接產(chǎn)生影響。作為服務(wù)職能的承擔(dān)者，政府在更大范圍內(nèi)所擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)以及自身改革的推進，是決定包括醫(yī)療制度建設(shè)與改革最終能否成功的關(guān)鍵因素，當(dāng)然這是一個“系統(tǒng)性”問題，而非湛江一市的“地區(qū)性”問題。

對于上述三個方面的問題，我們的建議是依靠持續(xù)的經(jīng)濟社會發(fā)展與創(chuàng)新進行解決。福利水平是收入的函數(shù)，經(jīng)濟持續(xù)增長、城鄉(xiāng)居民就業(yè)與收入水平不斷提升，是居民醫(yī)療保障水平持續(xù)提升的基礎(chǔ);政府強化自身職責(zé)，適度加大投入，對等補償以確保商業(yè)保險公司的機會收益，是“多方共贏”的保障。關(guān)于如何規(guī)避對商業(yè)機構(gòu)的過度依賴風(fēng)險問題，我們的建議是引入競爭機制，培育多元化的市場主體防止市場壟斷，以備多元化選擇之需，多層次的服務(wù)機構(gòu)也是市場繁榮的需要與體現(xiàn)。而全方位改革與時代要求不相適應(yīng)的政府職能，改進政府對資源的宏觀調(diào)配職能，是我們在政府自身服務(wù)職能提升方面的期待。