淺談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶

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摘要：早在上世紀(jì)90年代，我國(guó)由“兩江試點(diǎn)”開始，法定醫(yī)保納入個(gè)人賬戶以來，經(jīng)歷了20余個(gè)春秋，然而醫(yī)療個(gè)人賬戶在醫(yī)療體制之中的作用以及影響卻始終包含爭(zhēng)議問題。創(chuàng)建個(gè)人醫(yī)療賬戶，清晰每個(gè)主體在醫(yī)保之中的責(zé)任，可有效對(duì)不合理的個(gè)人就醫(yī)消費(fèi)行為形成約束影響。文章基于個(gè)人醫(yī)療賬戶特征及其作用，探討了有效的計(jì)入管理方法，分析了醫(yī)療個(gè)人賬戶的有關(guān)成效以及包含的問題，并提出了醫(yī)療賬戶相關(guān)政策的合理建議。對(duì)推動(dòng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的良好持續(xù)發(fā)展，有重要的實(shí)踐意義。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)人賬戶；對(duì)策

1醫(yī)療個(gè)人賬戶特征及其作用

1．1醫(yī)療個(gè)人賬戶內(nèi)涵

醫(yī)療個(gè)人賬戶主要指保險(xiǎn)單位為參加保險(xiǎn)個(gè)人所開設(shè)的賬戶，各個(gè)單位員工會(huì)獲得醫(yī)保存折，并將資金存入醫(yī)保賬戶之中，而儲(chǔ)存金額則要依照各年度銀行相同時(shí)期活期利率計(jì)算利息。醫(yī)療賬戶之中的經(jīng)費(fèi)與最終利息則是參加保險(xiǎn)的個(gè)人擁有。該筆資金功用性在于可負(fù)擔(dān)個(gè)人門診醫(yī)療、急診醫(yī)療的相關(guān)費(fèi)用，并可支持個(gè)人到定點(diǎn)藥店購買所需藥品的開支。另外，個(gè)人在生病住院就醫(yī)的過程中，該賬戶資金還可沖抵一部分的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)用，具備繼承功能。

1．2醫(yī)療個(gè)人賬戶特征

現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中，人們物質(zhì)文化生活水平持續(xù)提升，對(duì)醫(yī)療保障制度的要求標(biāo)準(zhǔn)也逐步提升。更多的人群選擇在自己年輕體壯、精力充沛的階段儲(chǔ)蓄部分勞動(dòng)所得，以防年老體弱、身患重病之時(shí)可將逐步累計(jì)起來的賬戶金額負(fù)擔(dān)不斷提升的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療個(gè)人賬戶管理方法同社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)存在本質(zhì)不同。后兩者為身體健康程度不同的人群之中，也就是健康之人同患病之人之中實(shí)施醫(yī)療經(jīng)費(fèi)橫向平衡以及再分配的過程，醫(yī)療個(gè)人賬戶是縱向上個(gè)人目前消費(fèi)同未來醫(yī)療消費(fèi)之間的平衡。

2醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)入及其管理

2．1醫(yī)療個(gè)人賬戶計(jì)入

醫(yī)療個(gè)人賬戶依照參加保險(xiǎn)不同人群年齡水平、繳納費(fèi)用基數(shù)以及養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步明確。如果參加保險(xiǎn)人員年齡低于35歲，則需要依照其自身上繳費(fèi)用基數(shù)3%進(jìn)行計(jì)入，如果年齡大于35歲、小于45歲，則要依照自身上繳基數(shù)的3.5%進(jìn)行計(jì)入。另外，如果年齡高于45歲，則應(yīng)依照本人上繳費(fèi)用基數(shù)的4%進(jìn)行計(jì)入。一旦到達(dá)退休年齡，則應(yīng)依照自身醫(yī)保基數(shù)6%的水平計(jì)入。企業(yè)單位退休員工醫(yī)保基數(shù)依照其每個(gè)月的養(yǎng)老金進(jìn)行明確。除此之外的退休員工醫(yī)保基數(shù)則按照人社部以及財(cái)政部的共同商議明確，同時(shí)上報(bào)市政府審批執(zhí)行。年齡低于70歲的退休員工各月計(jì)入個(gè)人賬戶經(jīng)費(fèi)如果低于60元，則應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)發(fā)，使其達(dá)到60元，而年齡高于70歲的退休員工，如果各月計(jì)入經(jīng)費(fèi)低于90元，同樣應(yīng)補(bǔ)充使之標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到90元。

2．2個(gè)人賬戶應(yīng)用及其管理

我國(guó)管理政策明確要求各區(qū)域應(yīng)劃定統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)以及個(gè)人賬戶承擔(dān)的具體范疇。個(gè)人賬戶只可負(fù)擔(dān)醫(yī)療消費(fèi)，因此需要按照基礎(chǔ)醫(yī)保的藥品以及就診項(xiàng)目進(jìn)行支付。醫(yī)保經(jīng)辦單位自行創(chuàng)建的數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)管理體系，則可為各個(gè)參保方個(gè)人下發(fā)醫(yī)保卡，如果有就醫(yī)買藥的需要，則參保主體可持卡至經(jīng)辦單位利用數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)結(jié)算。同時(shí)經(jīng)辦方以及醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)結(jié)算的階段中應(yīng)針對(duì)有否科學(xué)診治以及合理用藥做好全面檢查核準(zhǔn)。

3個(gè)人醫(yī)療賬戶成效及其包含的問題

3．1醫(yī)療個(gè)人賬戶取得成效

（1）利用創(chuàng)建醫(yī)療個(gè)人賬戶可進(jìn)一步清晰醫(yī)療保障過程中個(gè)人主體承擔(dān)的職責(zé)。我國(guó)以往的公費(fèi)醫(yī)療以及勞保醫(yī)療體制之中，個(gè)人主體通常不會(huì)擔(dān)負(fù)具體職責(zé)，他們無需上繳費(fèi)用，也較少或幾乎不需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)過發(fā)展更新，新型統(tǒng)帳集成管理體制之下，對(duì)個(gè)人需要上交費(fèi)用的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，同時(shí)還利用創(chuàng)建個(gè)人醫(yī)療賬戶，使他們支付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的責(zé)任更加清晰，當(dāng)前個(gè)人需要擔(dān)負(fù)門診醫(yī)療或是較小病種的就醫(yī)費(fèi)用。當(dāng)賬戶余額無法滿足具體應(yīng)用需要之時(shí)，個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)現(xiàn)金滿足就醫(yī)。通過清晰劃分個(gè)人醫(yī)療保障之中的具體職責(zé)，可全面提升我國(guó)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的應(yīng)用效率，優(yōu)化管理效果，其對(duì)管控抑制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的加快提升，縮減政府部門各個(gè)行業(yè)單位的經(jīng)營(yíng)發(fā)展負(fù)擔(dān)發(fā)揮了極為有利的影響。（2）個(gè)人賬戶可有效約束各項(xiàng)醫(yī)療消費(fèi)行為。顧名思義個(gè)人賬戶由個(gè)人支配應(yīng)用，可實(shí)現(xiàn)結(jié)轉(zhuǎn)應(yīng)用，同時(shí)可依照法律集成，這樣一來令大眾可積極有效地對(duì)自身醫(yī)療消費(fèi)的具體行為形成良好約束。具體來講，個(gè)人在制度約束之下會(huì)縮減無需要的門診就醫(yī)，同時(shí)自愿來到就醫(yī)費(fèi)用水平更低的小型醫(yī)院、社區(qū)中心進(jìn)行診治，縮減不合理的醫(yī)療救治、大量的藥品需要。通過多年實(shí)踐不難看出，個(gè)人賬戶對(duì)于個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的行為約束效果極為明顯。

3．2包含的不足

隨著醫(yī)療個(gè)人賬戶的不斷發(fā)展，大眾對(duì)需要承擔(dān)的個(gè)人職責(zé)，規(guī)范的醫(yī)療消費(fèi)行為，合理的積累資金等促進(jìn)作用逐步認(rèn)可，同時(shí)自覺遵守。另一方面，個(gè)人賬戶始終無法符合人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療就醫(yī)需要，因此抱怨、不滿意之聲日漸增多，足以見得醫(yī)療個(gè)人賬戶仍舊包含較多不足。（1）個(gè)人賬戶管理存在松弛性。基于醫(yī)療個(gè)人賬戶管理涉及到較多工作任務(wù)，因此勢(shì)必難度提升，加之參加保險(xiǎn)人員不積極接受，經(jīng)辦單位管理個(gè)人賬戶制度松散，應(yīng)用醫(yī)療賬戶欠缺對(duì)應(yīng)性核查監(jiān)控，因此令該項(xiàng)工作陷入管理建賬、不過問去向的尷尬境地。松弛的管理模式雖符合了參加保險(xiǎn)人員便利應(yīng)用的需要，降低了投入成本經(jīng)費(fèi)，然而卻對(duì)醫(yī)療單位的不良誘導(dǎo)行為開啟了便利的大門，這樣將令就醫(yī)患病人員承擔(dān)的負(fù)擔(dān)日益增加，使參加保險(xiǎn)人員享有利益遭到不良侵害。（2）個(gè)人賬戶使得個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷加重。當(dāng)前新醫(yī)改發(fā)展進(jìn)程中，更多的群眾反映出個(gè)人負(fù)擔(dān)不斷加重的共性問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，接近90%的單位員工發(fā)表意見，醫(yī)療改革實(shí)施后，個(gè)人擔(dān)負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用較醫(yī)改前期明顯增加，尤其是患重大疾病、慢性病的人員、高齡人員，其門診就醫(yī)或是住院治療需要承擔(dān)高額的費(fèi)用，而個(gè)人賬戶則遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法符合其需要，使自身面臨了較大的壓力。究其原因不難看出，醫(yī)療個(gè)人賬戶有失公平合理性成為一大首要因素，該體制無法實(shí)現(xiàn)健康人群、易患病人群、年齡層次不同人群之中的相互平衡以及互補(bǔ)發(fā)展。（3）賬戶持續(xù)積累以及保險(xiǎn)金貶值存在矛盾。由我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)在特征來講，保險(xiǎn)需要的是平衡收支同時(shí)存在一定的節(jié)余。倘若預(yù)測(cè)征收基礎(chǔ)保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)同基金支付精準(zhǔn)科學(xué)，管理階段中卻發(fā)生過多節(jié)余的問題，則表明被保險(xiǎn)方醫(yī)療需要或被壓制或是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的償付不充分，這樣一來，兩方人員均無法最終滿意。

4醫(yī)療個(gè)人賬戶科學(xué)對(duì)策

4．1調(diào)節(jié)醫(yī)療個(gè)人賬戶應(yīng)用范疇與方式

為有效彌補(bǔ)缺陷與不足，應(yīng)積極動(dòng)員廣大群眾將當(dāng)年交納個(gè)人賬戶的費(fèi)用來支付社區(qū)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，推動(dòng)門診救治發(fā)展的合理公平性。通過該類方式，參保主體在獲得初級(jí)救治服務(wù)的同時(shí)仍舊需要自身負(fù)擔(dān)一定百分比的就醫(yī)經(jīng)費(fèi)，尤其是采購藥品的費(fèi)用。再者，支付社區(qū)就醫(yī)看病的經(jīng)費(fèi)需要為當(dāng)年度的繳費(fèi)，如果此年度上繳費(fèi)用不足，需要個(gè)人以現(xiàn)金進(jìn)行補(bǔ)充，這樣無需用掉過往個(gè)人賬戶之中的積累資金，可確保以往辛苦積累的費(fèi)用用于日后支付身患重病時(shí)的就醫(yī)花費(fèi)。

4．2合理劃分醫(yī)療個(gè)人賬戶百分比

實(shí)踐工作中可依照以往制度劃分出若干年齡階段，為參加保險(xiǎn)人員劃定對(duì)應(yīng)性記賬比例。隨著年齡的增長(zhǎng)，計(jì)入百分比也應(yīng)提升，退休人員雖不涉及個(gè)人繳費(fèi)，而記賬百分比卻應(yīng)設(shè)置成最高檔次。

4．3強(qiáng)化醫(yī)療個(gè)人賬戶的監(jiān)督管控

為強(qiáng)化醫(yī)療個(gè)人賬戶監(jiān)督管控，應(yīng)有效突破參保方不自愿、管理成本投入較高的障礙，通過強(qiáng)化宣傳管理，更新參保主體陳舊思想，使他們?nèi)嬉庾R(shí)到政府強(qiáng)化醫(yī)療個(gè)人賬戶管控可確保更多人群的利益。實(shí)踐工作中應(yīng)將當(dāng)前個(gè)人壓力較大同政府管控不嚴(yán)格全面聯(lián)系，并推行降低個(gè)人壓力的科學(xué)方式。再者，應(yīng)納入五項(xiàng)社保至一體化數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)之中，確保五保合一，有效縮減信息化、現(xiàn)代化管理過程中的成本投入。

作者:李敏芳 單位:宜興市人力資源和社會(huì)保障局