醫療商業健康保險研究管理論文

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[摘要]當前我國商業健康保險的發展速度很快，但是卻遭遇了道德風險的瓶頸，保險人難以控制醫療費用的高速上漲，國外尤其是美國所實行的管理式醫療較好地緩解了這個問題，美國管理式醫療保險對于我國有很強的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國應逐步修改相關法律條文，消除管理式醫療的制度性障礙；政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策優惠；加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統及其管理系統；通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用；通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核來控制費用。

[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險

一、我國商業健康保險的現狀

我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步

在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。

(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。

醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。

三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療

管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。

管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。

2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。

3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。

HMO對醫療機構的支付方式主要有：

1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。

優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。

而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。

服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。

(二)關于我國實行管理式醫療的建議

管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度性障礙，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。

(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。

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