醫療保險基金影響研究論文

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摘要：西安市在醫療保險制度改革已取得了不小的成績，但由于職工參保率低、老齡化嚴重、利益驅動、監管不力等因素，使得基金支出很不健康，基金流失嚴重，為此文章提出：擴大醫保覆蓋面，加強基金管理，重視保健預防。

關鍵詞：醫療保險基金；支出；措施

1.前言

1993年，我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年，國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作，在廣泛調研測算和研究論證的基礎上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架，先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險，城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫療保險體系，成立了醫療保險基金管理中心；二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業，參保群體由在職職工，退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進，截至2004年，參保單位達到4300余戶，參保職工總數達124萬人，占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者，對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙，使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。

2.2老齡化嚴重

人口老齡化是社會經濟發展，人民生活水平普遍提高，醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時，也加重了社會經濟的負擔，帶來了醫療費用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。

西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費，前者繳費率為職工工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費，僅繳大額統籌8元的2%即1.6元（企業繳納8%即6.4元），由于老齡化的進程的加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負擔老年人口的系數（負擔系數）上升。西安市截至2004年，參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內，不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1，小于全國水平2.4∶1，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1，對退休職工醫療負擔更重一些，使得統籌基金結余逐年下降，按照這樣的發展速度，統籌基金會將會出險。(當然，統籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫院、參保人的敗德行為有很大關系，文章會另外有所討論。)

這表明，西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現行醫療保險制度有規定，退休人員不繳納基本醫療保險費，沒有外來基金注入，僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下，人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。

2.3利益驅動

城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式，它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大，稍有不慎，就會造成統籌基金的流失與浪費，年人均住院人數的醫療費過快上漲，正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素，即利益驅動因素和道德行為下降因素。

與其他市場相比較，醫療保險市場的供求關系比較復雜，在醫療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫療保險的供給方（即醫療保險機構），醫療服務的提供方（即醫療服務機構）和醫療保險的被保險方（即醫療保險的消費者，也是接受醫療服務的消費者或患者），所以，醫療保險市場上實際上包含著兩個市場，即保險市場和醫療服務市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方，而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的，在保險市場上，保險機構是供給方，醫療服務機構和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫療服務市場上，醫療服務機構是供給方，保險機構則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱，逆向選擇和道德風險很高，醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系，西安市的醫療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點與屬性。

從保險市場分析，由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制，所以，醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響，具體表現在：（1）與未得到醫療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫療服務，從而增加醫療消費的概率；（2）一旦發生醫療服務交易，醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機，從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付，被保險人無須為醫療消費付款，或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本，消費者的實際需求就會大于他們的實際需要，這是因為在其他條件不變時，價格下降，需求上升。而對醫方來說，其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好，很容易產生由道德風險引致的擴張性需求，必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費，從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析，由于醫療服務產品的特殊性，使得供給方（醫療服務機構）在交易中占有絕對優勢，居于支配地位。因為醫療服務是一種投入，產出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫療費用支出計算，但產出的“健康”標準卻很難界定和度量，所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息，所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等，加劇了醫療市場價格的扭曲，并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。

就西安市來說，目前采取的是定額結算辦法，即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準，參保者就診時，無論實際花費的高低，均按平均費用與定點醫院結算，這會刺激醫療服務提供人提高服務效率，減少費用支出，也可保證醫療質量。按照“大數法則”，只要標準制定合理，總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中，由于醫院事先知道平均費用水平，在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內，以獲得超過實際醫療費用的補償，從而會出現分解診次，分次住院的現象，表現為三級醫院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復辦理出入院手續或院內轉科，增加住院人次，二級以下醫院降低入院標準，誘導病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題，以及追求利益最大化的驅使，對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式（易產生道德風險），使得統籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫保病人為40821人，住院率為5.5%，2004年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經接近政策設計的警戒線8%。

2.4監管力度不夠

西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展，已經發展成具有一整套管理體系，但是，醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫療保險監管設備配備不齊，又缺乏專門的監管隊伍，對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管，都顯得很無力。

醫保信息管理系統建設滯后

西安市醫療保險制度推行正在逐步深入，醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏，自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用，管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，醫療保險管理措施落后難以到位，個別定點醫療機構片面追求經濟利益，不嚴格執行醫療保險政策，降低了參保職工醫療服務質量。

3.促進健康支出的宏觀性措施

3.1積極擴大醫療保險覆蓋面

在醫療保險的擴面上，關鍵是觀念要轉變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象；在思路上，要從國有單位轉向多種所有制單位，從大企業向中小企業，從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業，這一思路西安市早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活，今后在政策上應提供多種繳費與保障模式，使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。

3.2強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞

制度的好壞，關鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應通過建立健全基礎工作資料，加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。

3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，及時發生問題及時糾正，從而形成較為完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。

3.2.2嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；二是完善和健全醫療監督管理機制，即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞，而且要加大醫療監督檢查的力度，規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”，管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制，實行動態的強化管理；另一方面要盡快建立起醫療保險網絡，提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓預防，增強參保職工身體健康，減少疾病風險

據測算，一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外，在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了，發病率就會降下來，醫療費用自然會節約。因此，必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念，堅持“防治結合，預防為主”的措施，重視廣大職工的日常預防保健工作，把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

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