我國社會醫療救助制度研究論文

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編者按：社會醫療救助制度是多層次醫療保障體系的重要組成部分。盡快建立這一制度，對于緩解社會弱勢群體的醫療困難問題具有重要作用。這也是十六大提出的健全社會保障體系的任務之一。在中國勞動保障科學研究院劉學民副院長的主持下，該院課題組對建立社會醫療救助制度進行了系統研究，并撰寫了報告。研究表明，在我國全面建立社會醫療救助制度的條件基本具備。現摘要刊登《社會醫療救助制度研究報告》，供讀者學習參考。

社會醫療救助制度是在政府的主導下，動員社會力量廣泛參與的一項面向弱勢群體的醫療救助行為。它作為多層次醫療保障體系中的最后一道保護屏障，其目的是將一部分生活處于低收入甚至貧困狀態的社會弱勢群體網羅在醫療保障體系之中，通過實施社會醫療救助制度，為他們提供最基本的醫療支持，以緩解其因病而無經濟能力進行醫治造成的困難，防止因病致貧、因病返貧，增強自我保障和生存的能力。

社會醫療救助制度的產生與發展是同我國經濟社會發展，尤其是醫療保險制度的變革聯系在一起的。20世紀90年代末，政府在實施基本醫療保險制度改革的同時，把醫療救助問題提到日程。但由于種種原因，這項工作的發展很不平衡，只在極少數經濟較為發達的地區開始試行，從總體上看基本處于探索階段。

一、社會醫療救助制度的性質和特點

（一）籌資方式的多樣性

社會醫療救助制度遵循積極籌資、量力而行、有多少錢辦多少事的原則。從籌資方式上看，救助資金來源主要是政府財政支持和社會捐助兩個方面。這種籌資方式，不強調權利與義務的對等。出資者的行為不是為了獲得享受社會醫療救助的權利，主要是出于一種愛心、一種社會責任感。

（二）救助性質的公益性

社會醫療救助制度既非純粹的政府行為，也有別于一般的營利行為，它是一種主要由政府資助、社會捐助和道德力量支持的社會公益性活動。在我國社會上經常出現的一些通過募捐等方式，籌集一定數量資金，指向性地捐助給特定的重病者。這說明醫療救助作為一項公益性社會活動在群眾中具有廣泛的思想和心理基礎，因而獲得社會力量支持的力度和可能性較大。

（三）救助對象的廣泛性

從根本上講，只要是符合條件的弱勢群體，都應是社會醫療救助的對象。它了般不對服務對象預先進行基于履行義務的資格審查和限制，服務對象也是隨著其經濟狀況的變化而隨時變化的。在救助水平上，社會醫療救助只能是“雪中送炭”，救助標準相對較低，是以維持其基本生存能力為目的救治行為，防止其因病致貧、返貧。

（四）具有相對的獨立性

社會醫療救助制度所救助的對象是其他幾項醫療保險制度難以涵蓋的，在多層次醫療保障體系中發揮著最后“兜底”的防線作用，是恢復家境、逐步脫貧以至徹底根除貧困的治本之策。對于因病致貧的貧困戶，對于主要勞動力或收入來源的勞動者來說，救治一個病人無異于救助一個家庭，提供一個擺脫貧困的前提和機會。

二、建立社會醫療救助制度的必要性

（一）有利于推動多層次醫療保障體系的建立

我國醫療保障制度改革的基本原則和方向是建立與生產力發展水平相適應、妥善處理好公平和效率關系、各方面責任邊界明晰的新型基本醫療保障制度，為廣大職工提供基本醫療需求。發展社會醫療救助事業，不僅是解決社會弱勢群體醫療問題的重要措施，而且也是推動多層次醫療保障體系建立、實現新舊制度平穩過渡的重要條件。

（二）有利于維護社會的公正和穩定

由于經濟結構的調整和社會保險制度的滯后，使競爭中處于劣勢地位的弱勢群體在較長一段時間內依然存在。他們是社會最需要給予關注的弱勢群體。在市場經濟條件下，為了避免收入分配差距造成的貧困現象給經濟和社會持續穩定發展帶來的影響，維護社會的公正和穩定，在幫助這部分人恢復自我保障能力的同時，客觀上要求建立具有廣泛覆蓋性和包容性的社會救助系統，其中包括社會醫療救助系統。

（三）有利于保證基本醫療保險制度的正常運行

目前，我國建立的多層次醫療保障體系大體上包括三個基本層次：第一個層次是基本醫療保險，主要作用是通過互助共濟保障城鎮職工的基本醫療權益；第二個層次是補充醫療保險、商業醫療保險及大病醫療互助、特殊人群醫療補助，主要作用是適應部分不同人群，以滿足其不同的或更高層次的醫療需求；第三個層次是社會醫療救助，主要作用是對城鎮弱勢群體特別是對低收入者和貧困者給予必要的幫助。從某種意義上說，沒有醫療保障體系的第三個層次，第一、二個層次也就會扭曲、變形，醫療保險制度也就難免回到“包”的老路上去。

（四）有利于更好地保障公民的基本權利

在政府主導下盡快建立和完善社會醫療救助制度，對弱勢貧困病人實施醫療救助是保障公民基本權利的，重要內容，是政府部門的一項義不容辭的重要職責，也是實現保障公民基本權利的重要體現。

三、建立社會醫療救助制度的有利條件和現狀

（一）我國醫療保險制度改革方案的設計上為建立社會醫療救助制度留出了空間

為了滿足有不同支付能力的社會群體客觀存在的不同層次的醫療消費需求，政府在制訂醫療保險制度改革的方案上，鼓勵發展補充、商業等多層次醫療保障體系，同時也為發展其他保險留出市場空間。發展包括醫療救助在內的多層次醫療保障體系，不僅是國外發展社會保險的成功經驗和一貫做法，也適合我國社會主義初級階段的基本國情和適應建立社會主義市場經濟體制的客觀需要。

（二）我國社會上積極倡導的慈善事業及募捐活動為建立醫療救助制度奠定了基礎

慈善事業、義捐活動作為一種扶持社會貧困弱者的民間群眾性互助活動，其意義在于它能夠通過匯集民間的財力來對需要社會救助的成員進行有效的救助，以解除被救助者的生存危機或特別醫療困難，從而起到弘揚社會成員的愛心與道德、促進社會文明健康發展和減輕政府壓力的多重作用。我國大陸及香港、澳門、臺灣等地通過社會募捐等形式為救助貧困疾病患者作出了重要貢獻。

（三）我國部分地區的改革實踐為建立社會醫療救助制度提供了經驗

1.出臺政策，確定了救助范圍

上海市2001年8月在做好醫療救助工作的指導意見中，明確提出醫療救助對象和具體申請條件。北京市從2002年1月1日起，正式實施的《城市特困人員醫療救助暫行辦法》，規定以申請醫療救助的對象以及憑《北京市城市居民最低生活保障金領取證》就醫實施減免醫療費用的辦法。廣州市對低保救助對象患重大疾病的人進行限額資助，不同的病種資助的金額不同，撥出的專項資金將逐步緩解這種困難局面。

2.制定標準，明確了救助形式

上海市救助標準為個人基本醫療費用在扣除各項醫療保險可支付部分及單位（包括職工大病互助保障計劃等）應報銷部分后，其個人實際支付部分按25％——50％比例的額度給予補助，全年醫療救助額度累計一般不超過5000元。北京市醫療救助的額度按照個人負擔醫療費用的50％支付，全年個人累計醫療救助支付額度原則上不超過1萬元。確屬特殊困難人員，經向戶口所在地街道辦事處（鄉人民政府）申請，區縣民政部門審批后，可適當增加醫療救助比例。停產、半停產等特殊困難企業確實無力支付醫療救助資金時，職工或退休人員可通過所在單位向所在區縣勞動保障部門申請醫療救助，全年個人享受的醫療補助金額原則上不超過1萬元。?？谑?1個社區衛生服務站對轄區內困難群眾免費建立個人健康檔案，并每年免費體檢兩次；對轄區內困難群眾免收掛號費，治療費減免30％；對高血壓、糖尿病、腦中風后遺癥、惡性腫瘤晚期等患者進行系統管理，每季度定期隨訪一次，指導用藥和自我保健。

3.籌集資金，保證了救助急需

上海市積極扶持慈善醫療救助事業的發展。市慈善基金會從2001年2月份起正式實施慈善醫療救助計劃。根據這個計劃，慈善基金會通過向社會各界定向募集資金，設立慈善醫療專項基金，每年從基金中撥出500萬元，對本市城鎮1萬名沒有能力參加基本醫療保險和補充醫療保險的社會特困人員，實施慈善醫療救助。北京市實施醫療救助所需資金是通過政府資助和社會籌集等方式解決，資金專賬管理，專款使用。市民政局還從社會福利彩票所籌福利金中提取15％用于城市特困人員的醫療救助。為解決特困職工因經濟收入過少，同時又因負擔醫療費用過重而基本生活得不到保障問題，對“鰥寡孤獨”及發生特殊困難或特殊疾病的人員，政府出面多方籌集資金，對特困人員因醫療費用支出過大造成的困難給于救濟。廣州市從2000年1月起在城鎮實施了特困人員基本醫療保障制度，按當地生活保障標準的14％對城鎮特困人員給予醫療救助。兩年來，共為21342人提供了醫療救助。此外，市政府2002年撥出1000萬元?？?，區縣級市撥款1300多萬元，社會福利彩票募捐到800多萬元，組成重大疾病醫療救助金，幫助低收入困難家庭的大病醫療。佛山市專門設立了“社會醫療救助金”，重點用于特困人員等人員的醫療費用。河南省信陽市政府成立了由財政、民政、衛生等部門組成的無主病人專項資金管理委員會，設立專項救濟基金解決無主病人看病欠費問題。

4.建立醫院，提供了優惠服務

北京市為完善醫療救助制度，保障低收入群體醫療需求，于2001年年底正式建立了首家社會福利醫院。該院是一所隸屬于市民政局的全民所有制非營利性二級甲等綜合性醫院。城市低保對象中“三無”人員和因公致殘返城知青到社會福利醫院需住院治療時，將根據有關規定為他們優惠服務。安徽省要求所有政府舉辦的非營利性醫院設立“助困病房”或“助困病床”，對困難群體實行“特困救助”，在保證醫療質量和滿足基本醫療需要的前提下，選用適宜技術，把“助困病床”的單病種平均住院費控制在普通病床的75％以內，超過部分由醫院統一實行減免。鄭州市成立了濟困醫院，以無償服務的成本價向全市低收入人群提供可靠的基本醫療服務。廣州市為特困低保對象專門建立了慈善醫院，明確所有的低保對象在慈善醫院看病可按一定的標準享受免費醫療，特困戶可獲得二定的優惠。同時，該市投入1800萬資金計劃建立全國第一個癡呆康復樓，為老年人提供專業護理。?？谑幸幎ㄊ袑俑麽t院在門診專門增設特優診室，向困難群體提供優惠服務。

四、社會醫療救助制度的實施范圍

社會醫療救助的基本范圍，主要是對貧困群體在疾病醫治費用遇到困難時，不具有依靠其他途徑享受醫療服務條件，以及對醫療負擔承受能力十分脆弱，現有的醫療壓力又威脅著家庭成員生存的個人和家庭。具體而言，應側重的是生活在最低生活保障線以下的貧困者和無固定收入、無生活依靠、無基本醫療保險的下崗失業者、殘疾者、老齡者，以及一些意外情境下的傷病者。具體包括：

一是轉型時期的下崗職工、失業人員等特殊群體。城市中下崗職工、失業人員已成為轉型時期一個與日俱增的新的社會弱勢群體，占據了城市貧困人口的絕大多數，已逐步取代原有的民政救濟對象而成為貧困救助的主體。

二是生活在最低生活保障線以下的殘疾人員。目前全國約有各類殘疾人6000多萬人。北京市一項城市貧困人口致貧原因調查分析中稱，在貧困家庭的總人口中，殘疾人占19.8％，這既是貧困人口致貧的主要原因，也是妨礙脫貧解困的重要原因，而且是一種幾乎無法解脫的原因。殘疾人的情況雖然不完全相同，但其經濟來源主要是靠家庭、親屬供養和國家、集體救濟，處于社會生活的底層，生活狀況在總體上不容樂觀，是一個最典型的特殊社會弱勢群體。既具有經濟利益上的貧困性，又具有生活質量上的低層次性，還具有承受能力上的脆弱性。殘疾人因身體存在缺陷，疾病對他們的威脅也就更大，在醫療需求上表現的更為迫切

三是體弱多病鰥寡孤獨等老年弱勢人群。老年人體弱多病，醫療需求相對增多，比其他年齡段群體在醫療保健方面有更多的需要，他們是發病率、患病率最高的人群，而且發生高額醫療費用的概率大。同時老年人群的經濟狀況與其他年齡段群體相比又處于劣勢，特別是高齡老年人及無子女或子女不在身邊的“空巢家庭”的老年人，由于他們退休時間較早，退休金一般比較低，對于過高的醫療費用，個人的經濟承受能力極其有限。城市老年人特別是處于最低收入水平及以下的體弱多病鰥寡孤獨等特困老年人，已成為我國體制轉換時期的一個新型社會弱者群體。在醫療保障方面，如果按照與其他人群一致的做法“一刀切”，勢必導致部分老年人有病不能醫、不敢醫。

四是其他特殊情形下需醫療救助的弱勢群體。近年來城市流動人口的比例在逐年增大，城市里形成了農民工群體。據調查統計，目前進入城市打工的農民工約1.2億人。他們屬于城市中生活水平低、基本上無任何保障的人口。很多人士要從事苦臟累險的工作，工資收入低，工作時間長，并且難以得到同城鎮常住人口相等同的勞動與生活保障待遇，從而導致高概率的健康損害。再加上他們因收入不穩定及收入向其農村家庭的轉移，因而也成為城市貧困人群的主要構成群體，進入有病無錢就醫的行列。此外，在日常工作生活中，經常會出觀一些意外傷害無錢救治的傷殘者及不明身份的或雖明身份但無法及時找到出資人的弱勢病人。

五、社會醫療救助資金的籌集渠道、救助方式和原則

（一）籌集渠道

1.政府財政支持

改善貧困人口的健康狀況是政府義不容辭的責任。各級財政部門應根據統籌兼顧以及現實需要和可能，編制醫療救助的經費預算，保證醫療救助必要的資金。要按照財政管理體制，實行分級管理，加大監管力度，防止挪用擠占，確保?？顚Ｓ?。

2.吸納社會捐助。

社會捐助是醫療救助的主要經費來源之一，要建立專門機構，負責管理醫療救助捐贈活動及其基金的使用，形成統一規范的接受捐贈服務的網絡。應設立專門的慈善醫療專項基金，從其收入中劃撥一部分用于醫療救助。

3.特別捐稅補助

為擴大醫療救助基金的來源，可開辟特別新捐稅，此項稅收直接進入社會保障基金醫療救助特別賬戶。我國目前收入差距拉大，出現某些消費畸形?？烧魇障窀邫n化妝品進口稅、遺產稅及高檔宴席稅等，調節社會分配出現的巨大鴻溝，為低收入階層提供必需的醫療保障。

4.其他渠道籌集

從醫療保險基金中適當劃入一部分，醫療保險作為一種社會保險，為社會弱勢群體的醫療服務應提供一定支持；企事業單位等投資一部分，應制定優惠政策，建立多元化的對弱勢人群事業的投資機制，鼓勵企事業單位、個人和外商投資弱勢人群的醫療救助事業；此外，還應從各種罰沒收入、社會福利彩票收入中劃入一部分作為醫療救助基金。

（二）救助程序

1.本人申請

符合醫療救助范圍的弱勢群體，本人可根據實際醫療需求和收入狀況向所在社區提出申請，并提供有關的證件和收入證明。

2.資格審查

對申請者要經過必要的資產評估、實際收入水平和病情等進行調查核實，對其資格進行審查，并及時掌握保障對象的動態情況。目前可以近似地采用城市居民最低生活保障線所規定的收入標準。在此基礎上經過評議后提出初步意見，并在申請人居住地社區張榜公示，做到公開、公平、公正、合理。

3.審核批準

對符合條件并經審核批準后，正式發給醫療救助卡，從而持卡享受相應的醫療救助待遇。

（三）救助原則

醫療救助的規模、水平等完全取決于醫療救助資金能否得到保障。由于各地經濟社會水平的差異，醫療救助也不可能制定一個全國統一的標準。在我國社會主義初級階段，要滿足醫療救助資金的需求，無論中央還是發達地區的財政，都是難以做到的。主要是醫療救助的資金需要與供給的矛盾非常突出，貧困或特殊人群中患者增多，醫療總量擴大；醫療費用價格上漲，使醫療救助費用不斷增大。這些都加重了醫療救助作為最后一道防線的壓力。因此，社會醫療救助只能提供最基本的醫療服務，是一種救危性救助而非康復性救助。

（四）救助形式

1.專項經費補助。財政每年應根據救助對象的治病需求，撥付一定的經費，?？顚Ｓ?，小病專用，大病補助。

2.醫療費用減免。給醫療機構一定的經濟補貼，或舉辦專門福利性質的醫院，免費或優惠部分醫療費，為救助對象提供優惠醫療服務。如北京市規定，享受醫療救助卡的特困人員，可持醫療救助卡在社區衛生服務站就醫，或經批準到北京市福利醫院就醫，費用按規定減免。

3.開展義務巡診。組織醫務工作者發揚人道主義精神，定期或不定期地到社區開展義務巡診活動，向社會弱勢群體提供免費或價格低廉的醫療報務。

4.組織慈善救助。社會或慈善組織為貧困病人組織開展義診、義捐和無償義務活動。

5.繳納醫療保險?！蒙鐣t療救助基金為救助對象繳納醫療保險費，幫助其參加醫療保險乙如鎮江市規定，未參加基本醫療保險的享受本市城鎮居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，由市醫療保險經辦機構為其辦理參加住院醫療保險的手續，所需繳納的費用由社會醫療救助基金予以列支。

六、基本結論和政策建議

（一）抓住有利時機，盡快建立社會醫療救助制度

我國建立社會醫療救助制度應堅持大力提倡，積極支持，正確引導，不斷規范，強化服務，穩步推進的方針。各級政府特別是勞動保障、民政、衛生和財政及工會等有關部門要予以足夠重視和大力支持。當前，在我國醫療保險制度全面推進的同時，部分地區的實踐為發展社會醫療救助事業提供了有益的借鑒。實踐表明，在我國全面建立社會醫療救助制度的條件基本具備。特別需要指出的是，目前我國社會弱勢群體的基本生活保障問題得到黨和政府的高度重視，政府有關部門制定了相應的政策。各地要抓住有利時機，積極推動社會醫療救助制度的建立，發揮多層次醫療保障體系的整體效應。

（二）調動各方面積極因素，促進社會醫療救助事業的發展

要運用一定的政策和財政扶持，有意識地對社會醫療救助事業進行必要的引導。發展社會醫療救助事業，政府要大力提倡和動員全社會力量積極參與，并且要注意對制度建設和運行機制中存在的問題進行積極有效的規范。由于我國地域遼闊，經濟社會發展水平差異較大，醫療衛生狀況不同，因此建立和健全醫療救助體系也應從本地的實際情況出發，逐步在有條件的地方推開。不斷擴大范圍。要實行寬松的和支持性的政策，減少不必要的行政干預，強化管理服務。

（三）積極籌措資金，保證社會醫療救助工作的開展

根據社會醫療救助制度的特點，其所需資金必須堅持兩條腿走路的原則，一方面政府要承擔必要的財政支持和組織管理責任，增加必要的資金投入，這應是醫療救助的主流籌資渠道。同時，要在醫療機構承擔社會責任方面做出有利于社會醫療救助事業發展的規定；另一方面要積極提倡和動員社會力量給予支持。要強化公益性宣傳，鼓勵對社會醫療救助機構的捐贈，制定醫療機構承擔一定比例的社會義務救護工作的規定。

（四）完善相關政策，建立社會醫療救助的公共設施

政府在有條件的城市要建立部分公立免費或低費的醫療救助醫院。目前醫療衛生系統正在進行著一場全面改革，可劃撥一小部分衛生資源組建“貧民救助醫院”或“社會福利醫院”，專門收治處于弱勢群體的患者，所發生的醫藥費用，可按照有關規定享受醫療救助的免費或優惠政策。在醫藥衛生體制改革中，要加強社區衛生服務中心及服務站的建設，強化預防疾病等服務功能，努力使社區成為價廉方便并能提供較好服務的基層衛生組織，并積極探索為社會弱勢群體建立廉價醫院、廉價門診的途徑。

（五）加強組織協調，形成推進社會醫療救助工作的整體合力

總的原則是，依托現有基礎條件，建立精簡高效的管理機構和完善的制度辦法，確保社會醫療救助基金的低成本、高效率使用。同時，應成立由各方人員組成的社會醫療救助基金會，主要負責對醫療救助基金的籌集、管理和使用，并對有關醫療救助事項提出建議。社會醫療救助基金的管理要堅持“收支兩條線”辦法，加強監督機制，防止擠占、挪用和浪費，保證資金?？顚Ｓ煤褪褂玫耐该餍浴⒏咝Щ?。

（六）重視農村醫療衛生狀況，逐步改善農村貧困人口的就醫難問題

把醫療的重點放在農村是根據我國國情確定的一項衛生工作方針。在著力解決城市醫療保險特別是弱勢貧困群體醫療救助問題的同時，也不能忽略農村貧困人口醫療衛生狀況的改善。目前農村人口占全國的80％。據世界銀行調查，中國城鎮20％的人口享受政府的衛生支出2／3強，農村大部分人口則享受不到1／3.農村的醫療狀況相當差。為此，我們要從中國農村的實際情況出發，積極探索相應的解決辦法，制定相關政策，加大對農村衛生資金投入的力度，加強農村基礎衛生設施建設，為廣大農村貧困人口提供最起碼的醫療衛生救助和服務。建立農村醫療保險制度是一個漸進的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發達地區已經具備建立農村醫療保險的條件，應大力提倡并積極予以支持。