醫(yī)療保險論文范文10篇

1資料來源與方法

本文以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫作為文獻檢索庫，檢索時間段為2009年1月－2013年12月，以“醫(yī)療保險談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻，其中學術(shù)論文30篇，專題報道21篇，碩士學位論文4篇，博士學位論文1篇。

2結(jié)果

2.1文獻發(fā)表時間分布從文獻的發(fā)表時間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。關(guān)于醫(yī)療保險談判機制的文獻研究，總體上呈上升趨勢。2009年的4篇文獻全部為專題報道。2010年，相關(guān)領(lǐng)域的學者王琬、張曉和李秀君等開始關(guān)注醫(yī)療保險談判機制這一新生事物，并相繼發(fā)表了一系列相關(guān)文章［5－7］。2011年，關(guān)于醫(yī)療保險談判機制的文獻顯著增多，研究內(nèi)容也逐漸豐富，涉及醫(yī)療保險支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機制的理論與實踐等內(nèi)容。2012年，研究內(nèi)容更加豐富，較之前增加了國外先進經(jīng)驗以及鎮(zhèn)江和成都模式分析等多個方面的研究。

2.2文章所提觀點的論述方法情況根據(jù)文章所提觀點的論述方法，可將文獻分為定性論述、定性中引用少量數(shù)字、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)沒有經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理)、定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理)四種。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數(shù)字的有9篇(16.07%);定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范統(tǒng)計處理)的有11篇(19.64%)，見表1;納入分析的4篇研究生學位論文和1篇博士學位論文全部都為定性定量結(jié)合論述(定量數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范的統(tǒng)計處理)。

2.3研究者所屬單位情況從研究者所屬單位情況來看，研究者來源廣泛，涉及到政府部門(如人力資源與社會保障部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險管理部門等)、高校、藥企、媒體和醫(yī)院等。來自高校的最多，有26篇(46.43%);其次為來自各級政府部門的文獻有21篇(37.50%);來自政府部門與高校和社會合作的有6篇(10.71%);來自藥企、媒體和醫(yī)院的最少，有3篇(5.36%)，見表2。由此可看出政府部門對于醫(yī)療保險談判機制研究非常重視，社會各界也關(guān)注到醫(yī)療保險談判機制。

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

摘要：醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種，這是因為，醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu)，而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險勞保改革公費藥品......

中國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度包括適用于國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度和適用于國有企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度。集體企業(yè)職工參照適用國有企業(yè)醫(yī)療保險制度。

1952年政務院的《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》確立了新中國的公費醫(yī)療制度。公費醫(yī)療由起初適用于機關(guān)事業(yè)單位工作人員逐步擴大到革命傷殘軍人和大學生。其經(jīng)費來源于各級財政撥款。公費醫(yī)療核準定額，1961年以前，國家機關(guān)工作人員每人每年18元，以后多次調(diào)整逐步提高，到1993年，三個直轄市達到206元。由于保障范圍的擴大和醫(yī)療費用的提高，尤其是醫(yī)療費的實際支出大于規(guī)定的數(shù)額（例如，1964年，規(guī)定每人每年為26元，但實際支出為34.4元），國家在醫(yī)療保險方面的負擔越來越重。1952年制度剛建立時，有400萬人享受待遇，到了1995年，享受公費醫(yī)療的人數(shù)增加到了3400萬人，醫(yī)療費支出約110億元。[1]

1951年頒布的《勞動保險條例》確立了適用于國有企業(yè)職工及其供養(yǎng)的直系親屬的勞保醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療費用從勞動保險基金項目下支付。1969年以后，勞保醫(yī)療費不再在企業(yè)之間調(diào)劑，實際上成為“企業(yè)勞保醫(yī)療”。1956年參加勞保醫(yī)療的國有企業(yè)職工1600萬人，集體企業(yè)職工700萬人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫(yī)療的職工為1.14億人，占職工人數(shù)的76.5%，占城鎮(zhèn)從業(yè)人員的65.7%，當年醫(yī)療費支出約446億元。[2]在我國經(jīng)濟發(fā)展水平低，醫(yī)療資源匱乏的情況下，由于享受公費醫(yī)療的人員和勞保醫(yī)療的人員以及醫(yī)療提供者不承擔任何經(jīng)濟責任，醫(yī)療費用缺乏控制機制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫(yī)療費用增長迅速，浪費嚴重。這種建立在計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療保險制度，在經(jīng)濟體制改革和建立市場經(jīng)濟的情況下，必然喪失生存基礎，必須進行改革。

1．醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

社會屬性和強制性原則使社會醫(yī)療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯(lián)系。然而，在多層次醫(yī)療保險體系構(gòu)建和社會醫(yī)療保險由“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現(xiàn)，不失為非常之舉。

1對社會醫(yī)療保險需不需要營銷的討論

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機性造成對醫(yī)療保險需求的隨機性和不確定性

論文摘要:本文通過分析醫(yī)療保險信息化的積極現(xiàn)實意義一系列的問題，并提出了切實可行的解決辦法。

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化，指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化，不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要，而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益，促進宏觀調(diào)控，增強競爭力

論文關(guān)鍵詞：病案管理醫(yī)療保險理賠

論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關(guān)系越來越密切。作為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進行科學合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構(gòu)負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術(shù)。

摘要：目前，道德風險已經(jīng)成為阻礙我國醫(yī)療保險發(fā)展的罪魁禍首。本文從醫(yī)療服務機構(gòu)、投保人兩個角度分析了存在于我國商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風險問題，并相應提出了防范道德風險的幾點粗淺建議。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風險；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性

相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務的額外需求。

醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾?；颊卟惶诤踽t(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

一、我國大學生醫(yī)療保險制度的發(fā)展

（一）公費醫(yī)療模式計

劃經(jīng)濟體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學生”定義只滿足了當時特定環(huán)境下的大學生醫(yī)保需要。當時常州市僅有公辦高校四所，資金來源是“根據(jù)一定的年人均標準和學生人數(shù)，國家給予相應數(shù)量的撥款”，公費醫(yī)療實行屬地管理，經(jīng)費由當?shù)刎斦块T統(tǒng)籌撥付，省地級公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對于不受國家保障的職業(yè)院校，沒有國家撥款，全靠學生自己買保險。沉重的醫(yī)療負擔使學校和學生都不堪重負，一旦有學生不幸染上重病，就會將學校當年的公費醫(yī)療撥款用盡。

（二）公費醫(yī)療加商業(yè)保險模式

隨著大學教育由精英制向大眾型的擴展，高校招生規(guī)模不斷的擴大，物價的不斷上漲，高校的公費醫(yī)療已經(jīng)遠遠不能保障大學生正常住院開銷，部分地區(qū)的財政因不堪重負，停止了公費醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費醫(yī)療加辦理商業(yè)保險的方式來解決這一困境。公費醫(yī)療僅用于學生在校內(nèi)醫(yī)務室門診看病，如學生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險來承擔醫(yī)療費用。為保障學生的利益，部分高校(河海大學常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業(yè)醫(yī)療保險的方式，在連保上有一定的保障，常州工學院則通過與多家保險公司簽定合同的方式，通過多家保險公司之間的競爭來保障學生的利益。但商業(yè)保險畢竟是以贏利為目的的機構(gòu)，在大病報銷的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時報銷的周期較長而且有大病報銷的最高限額（6萬元）。這對目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學生曾兩次為身患白血病的學生捐款救助。

（三）大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險社會保險的模式

編者按：本論文主要從基本情況；具體做法；取得的成效；存在問題及建議等進行講述，包括了參保積極,運行機制平穩(wěn)、醫(yī)療費負擔減輕、強化資金監(jiān)管,提高使用效率、結(jié)算方法單一、擬設置專職稽核科,加強對醫(yī)保基金的監(jiān)督管理、加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡建設、醫(yī)療基金管理需要廣泛參與、醫(yī)療保障問題需要照顧到流動人口、醫(yī)療需要與醫(yī)療救助有效銜接和整合等，具體資料請見：

【摘要】隨著我國開放的逐步深入,社會主義市場經(jīng)濟體制逐步建立,社會保障體系日趨完善。醫(yī)療保險制度作為社會保障系統(tǒng)的一個重要子系統(tǒng),并以相對獨立的保險體系而存在,其運作模式好壞直接關(guān)系到社會的穩(wěn)定和改革的進程,關(guān)系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況及發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險制度;發(fā)展趨勢

隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實施醫(yī)療保險制度以來,經(jīng)過八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險的基本框架;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋面;三是醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡,為醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎?，F(xiàn)對本地區(qū)醫(yī)療保險基金運行情況進行回顧及今后發(fā)展趨勢作出如下報告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險工作按照省、市的政策要求,圍繞擴面、基金管理、醫(yī)保稽核等重點工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務參保人員為目標,突出重點、狠抓落實,確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總收入287496萬元,其中征繳收入113615萬元,利息收入8603萬元,一次性預繳收入164174萬元,財政補貼1104萬元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計總支出131775萬元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余155721萬元,其中一次性繳費結(jié)余122660萬元,占結(jié)余總額的78.8%,實際結(jié)余33061萬元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實際累計結(jié)余金額33061萬元,人均累計結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬元,基金的備付能力為9個月。