醫(yī)保下中醫(yī)院的實(shí)踐與思考

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1醫(yī)保總額預(yù)付制度

醫(yī)院必須加強(qiáng)綜合管理,如提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)成本核算、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理信息化及精細(xì)化等,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,主動適應(yīng)和推進(jìn)醫(yī)改。

2改革措施

2.1優(yōu)化就醫(yī)流程,合理控制費(fèi)用

住院費(fèi)用是醫(yī)院主要收入來源,合理控制住院費(fèi)用便成為關(guān)鍵。為此,本院實(shí)行了預(yù)約住院制度,鼓勵小病和慢性病患者在門診就醫(yī),而對疑難、危急重癥患者開通住院治療綠色通道。

2.2規(guī)范診療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量

目前影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素有：①主導(dǎo)費(fèi)用的主體醫(yī)生決定醫(yī)療費(fèi)用的主要發(fā)生,醫(yī)院決定疾病的治療組織活動并在統(tǒng)計(jì)中起作用；②醫(yī)療方案起主導(dǎo)費(fèi)用；③費(fèi)用項(xiàng)目由供方?jīng)Q定[1]。所以,規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量對于控制醫(yī)療費(fèi)用極為重要。為此,本院結(jié)合三甲中醫(yī)院復(fù)審,推廣實(shí)行了臨床路徑管理,對病種標(biāo)準(zhǔn)用藥、理化檢查和治療項(xiàng)目措施進(jìn)行匹配設(shè)定；為保證醫(yī)療質(zhì)量,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院核心制度,還對臨床路徑管理中出現(xiàn)的疾病變異進(jìn)行監(jiān)測并持續(xù)改進(jìn)；此外,對醫(yī)療質(zhì)量的核心關(guān)鍵點(diǎn)如3d確診率、治療達(dá)標(biāo)率等實(shí)施預(yù)警機(jī)制。

2.3建立院級危急重癥專項(xiàng)基金

為避免出現(xiàn)因醫(yī)保總額預(yù)付限制而推諉患者的情況,本院專門設(shè)立了危急重癥醫(yī)保專項(xiàng)基金加以應(yīng)對；同時,為了規(guī)范該基金的使用管理,規(guī)定醫(yī)療組在收治患者診療結(jié)束出院后,需將有關(guān)病例資料上報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦公室,由醫(yī)保辦公室會同醫(yī)務(wù)處組織院內(nèi)專家評議,對該病例是否符合危急重癥指針、診療是否規(guī)范等方面進(jìn)行評議,量化考核,以決定是否符合危急重癥專項(xiàng)基金支付條件。如此既可滿足危急重癥患者救治,又可合理控制醫(yī)療費(fèi)用,同時也促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

2.4規(guī)范臨床藥物管理

藥品費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分,也是整個醫(yī)療過程的結(jié)果指標(biāo)。為達(dá)到控制藥費(fèi)目標(biāo),本院結(jié)合目前醫(yī)改政策,推行了綜合規(guī)范臨床藥物管理辦法,包括取消醫(yī)院獎金與藥品收入掛鉤,在醫(yī)院內(nèi)部廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”；另外,為實(shí)行對抗生素等品種及用量超常預(yù)警和治療安全警示,本院還與屬地所在檢察機(jī)關(guān)聯(lián)合開展預(yù)防職務(wù)犯罪“三色預(yù)警”,即每月對全院抗生素使用進(jìn)行排名,對進(jìn)入排名前6～10位的品種亮藍(lán)燈,前3～5位亮黃燈,前2位亮紅燈。對連續(xù)3次亮紅燈的抗生素品種,醫(yī)院對異常情況開展調(diào)查。按照學(xué)科分類,合理嚴(yán)格控制藥占比(內(nèi)科系列為45%,外科系列為35%),實(shí)行醫(yī)師用藥情況月度考核通報(bào),對單品種用藥總量排前10位者進(jìn)行通報(bào),并會同醫(yī)療、藥師、醫(yī)保辦等部門分析核查,對不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行約談,甚至限制其處方權(quán)。對于不合理超范圍用藥,超藥占比的醫(yī)療組予以扣罰績效。

2.5規(guī)范高值醫(yī)用耗材使用管理

高值醫(yī)用耗材過度使用是醫(yī)療費(fèi)用高昂的原因之一,為此必須規(guī)范高值醫(yī)用耗材使用管理。首先,進(jìn)行“陽光采購”,嚴(yán)格按照原衛(wèi)生部招標(biāo)價格進(jìn)行收費(fèi)。對高額診療項(xiàng)目執(zhí)行嚴(yán)格告知報(bào)審制度,如對進(jìn)口人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)支架和進(jìn)口心臟起搏器的使用,需完善告知、申請、審批與監(jiān)督。其次,對高值耗材進(jìn)行月度考核并納入藥品考核,形成“藥材比”指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控并在院內(nèi)考核通報(bào)制度。剔除高值耗材與業(yè)務(wù)收入的關(guān)聯(lián),將“藥材比”納入績效考核,在不合理的比例上,“藥材比”越高,績效就越少。

2.6強(qiáng)化行風(fēng)監(jiān)督和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

本院在改革實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),由于某些疾病的病情較復(fù)雜,不同醫(yī)師對疾病診斷的認(rèn)識不同,其治療效果存在差異,所以,主治醫(yī)師有充分理由分解和過度治療甚至重復(fù)治療,而院方對此并無客觀指標(biāo)判定其醫(yī)療行為。此時,醫(yī)師本身的醫(yī)德規(guī)范就起到自律作用。所以,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和行風(fēng)監(jiān)督具有重要意義。為此,本院采取以下舉措：組織醫(yī)務(wù)人員定期觀看反腐倡廉和廉潔行醫(yī)警示片,建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核電子檔案；醫(yī)院行風(fēng)辦公室對住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查,對出院患者做電話隨訪記錄,并將其納入績效考核,和職稱晉升掛鉤；開展“爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)院”、“爭創(chuàng)人民滿意醫(yī)生”活動,進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為,有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

2.7積極引導(dǎo)患者改變觀念,合理就醫(yī)

針對本地區(qū)參加醫(yī)保患者認(rèn)為“住院”才是“看病”的傳統(tǒng)觀念,本院采取多種措施積極引導(dǎo)患者改變觀念,合理就醫(yī)。推廣專家下社區(qū),建立“神農(nóng)堂”名醫(yī)館,開展針灸、推拿等簡便效廉的適宜技術(shù),大力推介中醫(yī)“治未病”理念,引導(dǎo)參加醫(yī)保患者合理就醫(yī),從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

3改革實(shí)踐效果

目前,本院各項(xiàng)醫(yī)保考核指標(biāo)名列徐州市三級醫(yī)院前列,醫(yī)保資金2012年使用7000萬元,微超0.62%(全徐州市三級醫(yī)院平均超額3.19%)。同時,2012年醫(yī)保門急診診療患者為659003人次,同比增長9.8%；醫(yī)保出院患者同比增長1.7%；在醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用中,患者自負(fù)項(xiàng)目為3.4%。

4問題與建議

4.1同級別醫(yī)院總額定量指標(biāo)不統(tǒng)一,影響了醫(yī)院服務(wù)參保患者積極性

由于指標(biāo)定額差異,特別是和西醫(yī)綜合醫(yī)院的差異較大,導(dǎo)致醫(yī)院之間競爭不公平,客觀上也損害了患者利益。中醫(yī)院為了提高核心競爭力,更好地服務(wù)患者,必須引進(jìn)人才、新設(shè)備、開展新技術(shù),將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)精華相結(jié)合,但這會出現(xiàn)定額超出的壓力,客觀上限制了中醫(yī)院主動提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),同時也限制了中醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展,最終影響患者利益。有資料顯示,同級別的中醫(yī)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助要比綜合醫(yī)院少一半[2]。因此建議政府在核準(zhǔn)中醫(yī)院的醫(yī)保總額時,要考慮到中醫(yī)院建設(shè)的歷史虧欠,給予一定的傾斜。

4.2貴重藥品和耗材的控制使患者流失

由于新業(yè)務(wù)和新技術(shù)的開展會伴隨使用一些貴重藥品和耗材,但現(xiàn)行政策對貴重藥品和耗材的剛性控制,使醫(yī)師在兩難之間選擇放棄用新技術(shù)治療,使部分患者流失到其他醫(yī)院。客觀上導(dǎo)致了中醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭中處于不利地位,限制了醫(yī)院的發(fā)展。因此建議設(shè)立中醫(yī)院新業(yè)務(wù)新技術(shù)基金,以滿足開展新業(yè)務(wù)和新技術(shù)所需的貴重藥品和耗材的額度,并建立相應(yīng)的控制流程。

4.3醫(yī)務(wù)人員的積極性未得到最大程度的發(fā)揮

公立醫(yī)院改革的目的應(yīng)該是在確保醫(yī)療服務(wù)提供的公益性前提下,最大程度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性。但有研究發(fā)現(xiàn),在醫(yī)保總額控制機(jī)制下,超過總額的費(fèi)用得不到合理補(bǔ)償,而低于總額的費(fèi)用又沒有得到合理的獎勵,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在平衡申請撥額與總額之間花心思,最終結(jié)果是導(dǎo)致患者費(fèi)用沒有明顯得到控制[3]。本院在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)存在類似問題,各醫(yī)療組經(jīng)常要為平衡基金額度花費(fèi)大量人力和精力,這在一定程度上挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性,同時也不利于患者獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。因此,建議政府應(yīng)設(shè)立更加合理的、與總額預(yù)付制度相匹配的績效薪酬制度,最大程度地發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性,以使中醫(yī)院提供“優(yōu)質(zhì)性價比”的醫(yī)療服務(wù)。

本文作者:王曉紅王智明工作單位:徐州市中醫(yī)院