醫療質量風險治理機制

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1醫療質量風險的主要形式

醫療質量是醫療服務管理的永恒主題，所以醫療保險付費方式改革，不僅要有效控制醫療費用，更要切實保障醫療質量。但是，無論是醫療保險后付費方式，還是醫療保險預付費方式，均存在醫療質量風險。只不過醫療保險后付費方式下的醫療質量風險，主要是由于過“多”醫療服務導致，如醫師對患者的誘導需求和過度醫療；而醫療保險預付費方式下的醫療質量風險，主要是由于太“少”醫療服務導致，如醫師對患者的推諉轉診和減少服務。因此，醫療質量的指標應該依據不同付費方式采取相反的側重點和觀測點：如果采取醫療保險后付費方式，那么醫療質量的側重點和觀測點應該是防范醫療機構“過多”提供的不必要和不合理醫藥衛生服務；如果采取醫療保險預付費方式，那么醫療質量的側重點和觀測點應該是防范醫療機構過少提供的必要性和合理性醫藥衛生服務。我們可以從兩個方面把握上述觀點。一是預付費方式的情況相對復雜。預付費方式主要包括按人頭、病種、總額三種預付費方式，不同預付費方式下醫療質量監控的觀測點也存在較大差異。采取按人頭付費應重點防范醫療機構減少服務內容、無序轉診患者等行為；采取按病種付費應該重點防范醫療機構診斷升級、分解住院等行為；采取總額預付應重點防范服務提供不足、推諉重癥患者等行為。可見，在按總額、人頭預付費方式下，“少”提供醫藥衛生服務必然是醫療機構的行為取向；而按病種預付費方式下，“多”提供醫藥衛生服務或然是醫療機構的行為取向。特別是在按病種預付費方式局部推行，而醫療機構并存按病種預付費方式與按項目后付費方式的情況下，尤其要注重醫療機構憑借信息不對稱升級病種，將按病種預付費方式轉變為按項目后付費方式的行為。因此，在為預付費方式建立醫療質量觀察點的時候，不能簡單地以“少”提供醫療服務為觀測點，否則按病種付費方式下的醫療質量風險就會變成盲區。二是分清必要和合理兩個概念。不必要的醫藥衛生服務和不合理的醫藥衛生服務是兩個不同的概念。所謂提供不必要的醫藥衛生服務，是指醫師對患者“無病也治”，所以不必要是指醫療衛生服務內容上的不必要。提供不必要的醫藥衛生服務，是醫療機構在醫療保險后付費方式下的常態行為。所謂不提供必要的醫藥衛生服務，是指醫師對患者“有病不治”。不提供必要的醫藥衛生服務，是醫療機構在醫療保險預付費方式下的常態行為。所謂不合理的醫藥衛生服務，是指醫師對患者“小病大治”和“大病小治”，所以不合理是指醫療衛生服務程度上的不合理。當前，我國醫療保險付費方式改革的基本方向，是建構以預付費方式為核心的綜合性付費方式，所以醫療保險對醫療機構的質量監控，不僅應該防范醫療機構減少必要性醫藥衛生服務，而且應該防范醫療機構減少合理性的醫藥衛生服務。

2醫療質量風險的形成機理

醫療保險預付費方式是控制醫藥衛生費用的有效手段，也是降低醫藥衛生質量的罪魁禍首。醫療保險預付費方式極易引發醫療質量風險[1]，一是因為醫療保險預付費方式下醫療機構經營模式的轉變，二是因為醫療保險預付費方式下醫療機構激勵機制的轉變。

2.1醫療機構經營模式轉變對醫療質量的影響

不同的醫療保險付費方式會促成醫療機構不同的經營模式。在醫療保險后付費方式下，醫療機構必然采取“以收入為中心”的經營模式，因為他們只有提供盡量貴的醫藥衛生服務，才能獲得盡量高的醫藥衛生收入。在醫療保險預付費方式下，醫療機構必然采取“以成本為中心”的經營模式，因為他們只有提供盡量少的醫藥衛生服務，才能獲得盡量高的醫藥衛生收入。由于醫藥衛生服務的數量是醫藥衛生服務質量的必要條件，所以如果減少必要性和合理性的醫療服務數量，那么難免導致醫藥衛生質量的降低。

2.2醫療機構激勵機制的轉變對醫療質量的影響

按照米爾頓•弗里德曼(MiltonFriedman)的自由經濟學理論，拿誰的錢和為誰服務是決定市場主體激勵機制的兩個關鍵要素[2]。“為誰服務”決定著市場主體關注質量的程度。如果市場主體為自己服務，必然關注所提供產品或服務的質量；如果市場主體為別人服務，必然忽視所提供產品或服務的質量。“拿誰的錢”決定著市場主體關注成本的程度。如果市場主體拿自己的錢提供產品或服務，必然關注提供產品或服務的成本；如果市場主體拿別人的錢提供產品或服務，必然忽視提供產品或服務的成本。不同付費方式對醫療服務行為的作用，本質上是形成醫療機構及醫務人員“拿誰的錢為誰服務”的激勵機制。醫療保險后付費方式下，公立醫院的激勵機制是“醫院拿醫保的錢為患者服務”，這種激勵機制的本質是醫院“拿別人的錢為別人服務”，所以結果必然是公立醫院及醫務人員，既不關注醫療服務質量，也不關注醫療服務成本。醫療保險預付費方式下，公立醫院的激勵機制是醫院“拿醫院的錢為患者服務”。這種激勵機制的本質是醫院“拿自己的錢為別人服務”，所以結果必然是公立醫院及醫務人員，雖較多關注醫療服務成本，但較少關注醫療服務質量（圖1）。由此可見，醫療質量風險是醫療保險預付費方式的必然結果。為此，預付費方式的建立與醫療質量的監控必須同步進行，否則難以避免陷入顧此失彼的境地。

3醫療質量風險的治理機制

目前，學界和部門傾向于從“管制”角度探討醫療質量風險防范策略，這種思路和辦法實際上是治標不治本。所以，我們從“治理”角度探討醫療質量風險防范策略。治理（governance）優于管制（surveillance）的根本原因，是管制產生的是外生壓力，即“要我防范醫療質量風險”；治理產生的是內生動力，即“我要防范醫療質量風險”。

3.1責權利均衡是醫療質量風險治理的基本原則

從管理學角度看，確保管理對象完成管理主體交代的任務，必須具備3個條件。第一個條件是賦予管理對象責任，因為只有賦予管理對象以辦事的責任，管理對象才“必”承擔管理主體所交代的任務；第二個條件是賦予管理對象權利，因為只有賦予管理對象以辦事的權利，管理對象才“能”承擔管理主體所交代的任務；第三個條件是賦予管理對象利益，因為只有讓管理對象享受辦事的利益，管理對象才“愿”承擔管理主體所交代的任務。總之，管理對象只有承擔“必”完成任務的責任，具備“能”完成任務的權利，享受“愿”承擔任務的利益[3]，才能確保管理對象按時、按量、按質完成管理主體托付的任務（圖1）。那么，在管理過程中，責、權、利是什么邏輯關系？（1）授予醫療機構權利是保障醫療服務質量的邏輯“起”點。賦予權利的全稱是政府賦予醫療機構自主經營的權利，所以賦予醫療機構權利的關鍵在于政府與醫療機構政事分開（而非管辦分開）。（2）給予醫療機構利益是保障醫療服務質量的邏輯“承”點。權利只是確保醫療服務質量的必要條件，但不是充分條件，所以光賦予醫療機構權利是不夠的。實際上，政府賦予醫療機構的權利，醫療機構有可能用其保障醫療服務質量，也可能用其制造醫療質量風險。所以，必須建構一套系統的制度安排，確保醫療機構的權利完全用作保障醫療服務質量。這個制度包括兩個方面：利益和責任。何謂利益?論功行賞也。何謂責任?論過行罰也。從功能上看，利益是推動醫療機構保障醫療服務質量的動力機制，而責任是推動醫療機構保障醫療服務質量的壓力機制。（3）賦予醫療機構責任是保障醫療服務質量的邏輯“合”點。責任制度本質上是以懲戒手段防范醫療管理的權利負面功能的制度安排，具體體現為如果醫療機構不能有效防范醫療質量風險，那么必然受到相關部門（如監管主體）的對稱性懲罰；利益制度本質上是以獎勵手段保障醫療管理權利的正向功能的制度安排，具體體現為如果醫療機構有效提升醫療服務質量，那么必然受到相關部門（如醫療保險）的對稱性獎勵。可見，要防范醫療風險，提升醫療服務質量，授予醫療機構權利是“體”，賦予醫療機構責任和利益是“翼”。“一體兩翼”的道理啟示我們，要防范醫療機構的醫療質量風險，建構嚴格的監控體制是重要的，但也是遠遠不夠的。如果說質量監控體系是防范醫療質量風險的治標制度，那么責權利對稱是防范醫療質量風險的治本制度。

3.2預付費方式下醫療質量監控的現實困境

目前，預付費方式下的醫療質量監控體系存在3大問題，一是重醫療質量風險的防范機制，而輕醫療服務質量的提升機制。這反應了部分醫改主政者“避害而不趨利”的觀念，也反應了部分醫改主政者“不求有功但求無過”的心理。在這種心理和觀念下，醫療保險付費方式改革，必然不利于醫療服務能力的提升和醫療技術水平的改善。二是重防范醫療質量風險的技術指標，而輕防范醫療質量風險的治理機制。在防范醫療質量風險的問題上，改革者必須在有為而治和無為而治的兩條路徑中做出抉擇。“有為而治”本質上是指以管理主體為醫療服務質量責任人的制度安排，例如讓衛生行政部門作為公立醫院醫療服務質量的責任人，不僅享有保障醫療服務質量的權利，而且享受保障醫療服務質量的利益。“無為而治”本質上是指以管理對象為醫療服務質量責任人的制度安排，例如讓公立醫院在醫保部門和衛生部門監管下成為醫療服務質量的責任人，既具備提升醫療服務質量的權利，又享受保障醫療服務質量的利益。前文已述，醫療保險付費方式改革的本質是將醫療服務納入“治理型市場化機制”[4]，所以保障醫療服務質量理應選擇無為而治的路徑而不是有為而治的路徑。三是重視醫療質量風險的責任機制建設，而輕視醫療服務質量風險的利益機制建設，忽視醫療服務質量風險的權利機制建設。這一點在2011年人力資源與社會保障部頒布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》體現得尤為明顯。《意見》第五點規定“要加強對定點醫療機構的監督檢查。通過引入參保人滿意度調查、同行評議等評價方式，完善考核評價辦法。要充分利用信息管理系統，通過完善數據采集和加強數據分析，查找不同付費方式的風險點并設置閾值，強化對醫療行為和醫療費用的監控，并總結風險規律，建立誠信檔案。要將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實際付費掛鉤。”實際上，在醫療機構不能具備完整權利并享受充分利益的情況下，僅僅依賴外部力量難以防范醫療機構在預付費方式下產生的醫療質量風險。

3.3放權讓利給責是保障醫療服務質量的根本路徑

那么，在預付費方式下，我們應該如何設計保障醫療服務質量的制度安排呢？依據責權利均衡的基本原理，我們可以架設防范醫療質量風險和提升醫療服務質量的制度安排。由于醫療保險預付費方式存在誘發醫療質量風險的缺陷，所以必須配備相應的制度安排予以防范。防范醫療質量風險的當務之急，是讓醫療機構承擔防范醫療質量風險的責任。而要讓醫療機構承擔保障醫療服務質量的責任，必須讓醫療機構享有對等的權利，以確保醫療機構“能”承擔保障醫療服務質量的責任；并讓醫療機構享受對稱的利益，以確保醫療機構“愿”承擔保障醫療服務質量的責任。那么，在醫療保險預付費方式下，醫療機構要具備哪些主要權利并享受哪些利益，才能夠和愿意提升醫療服務質量和防范醫療質量風險？在醫療保險預付費方式下，醫療機構要利和一項利益[5]。“兩項權利”是指醫療服務的定價權和人力資源的管理權，“一項利益”是指醫療收支結余的分配權。（1）醫療服務的定價權是保障醫療質量的前提條件。因為只有賦予醫療機構定價權，將醫療服務的價格與醫療風險的高低和疾病復雜的程度關聯，醫務人員才敢于冒醫療風險診治疑難雜癥和急危重癥，從而達到改善醫療服務技術和提高醫療服務質量的目的。這是價值規律在醫療服務質量監控中的具體應用。目前，由于受到政府的價格管制，高風險和高難度的醫療服務未必高價格，而低風險和低難度的醫療服務未必低價格，這導致醫療機構和醫務人員形成誘導輕病患者和推諉重癥患者的行為模式。當然，破除政府對醫療服務的價格管制，必須配備醫療保險的預付費方式。如果缺乏醫療保險的預付費方式，政府下放醫療服務的定價權，必然導致醫療機構及醫務人員憑借信息優勢并利用需求剛性肆意抬高醫療服務價格，傷害醫療服務需方的切實利益。（2）醫療收支結余的分配權是保障醫療質量的關鍵條件。醫療服務的定價權和醫療收支結余的分配權是一對“孿生兄弟”，只有醫療服務的定價權而沒有醫療收支結余的分配權，那么醫療機構及醫務人員就無法從醫療服務的定價權中獲得收益，醫療機構具有醫療服務的定價權又有什么意義？所以，政府必須在下放醫療服務的定價權的基礎上賦予醫療收支結余的分配權。目前，我國許多地方對基層醫療機構，采取調整價格結構的辦法和收支兩條線的體制，以破除公立醫療機構的以藥養醫體制。調整價格結構，包括“降”藥物價格、“提”醫療價格、“增”服務價格，本質上是政府對醫療服務的價格管制，只不過這種價格管制不是傳統版的價格管制，而是優化版的價格管制。由于理性的有限和利益的制約，醫療服務的價格管制難免違背醫療服務的價值規律，必然阻滯醫療服務質量的有效提升。收支兩條線制度，包括全部收入上繳和合理支出下撥，本質上是剝奪醫療機構對醫療收支結余的分配權。收支兩條線制度，實際上是醫療服務質量與醫療服務價格脫鉤機制，必然會稀釋醫方冒險提供高質量醫療服務的積極性、主動性和創造性。（3）人力資源管理權是提高醫療質量的保障條件。醫務人員是提供醫療服務的主體，所以醫務人員的能力和狀態是決定醫療質量的關鍵。要提高醫療服務質量，必須具備高素質的醫務人員并施以績效管理制度，即人力資源管理制度。人力資源管理制度的本質是優者進、劣者出；能者上、庸者下。而要實現“優者進、劣者出”，醫療機構必須具備人員招錄權和辭退權；要實現“能者上、庸者下”，醫療機構必須具備人員獎懲權和升遷權。總之，醫療保險預付費方式促成醫療機構形成以成本為中心的經營模式，以成本為中心的經營模式要求醫療機構防范醫療質量風險，醫療機構防范醫療質量風險又必須具備醫療服務的定價權、收支結余的分配權和人力資源的管理權，而定價權、分配權和人事權又必須以破除政府對醫療機構的價格管制、收支管制和人事管制為前提。

4主要結論

4.1醫療質量風險是醫保預付費方式的必然結果

正如醫療保險的后付費方式必然伴生醫療費用上漲一樣，醫療保險的預付費方式必然伴生醫療質量風險。醫療保險預付費方式極易引發醫療質量風險，一是因為醫療保險預付費方式下醫療機構經營模式的轉變，二是因為醫療保險預付費方式下醫療機構激勵機制的轉變。醫療服務費用的控制關切到群眾看病貴的解決，而醫療質量關切到群眾看病難的解決，所以醫療保險付費方式改革，不僅是控制醫療服務費用的過程，也是防范醫療質量風險的過程。

4.2責權利均衡是防范醫療質量風險的根本原則

由于醫療保險預付費方式本質上是醫保機構向醫療機構購買醫療服務的機制，而不是衛生部門辦醫療機構提供醫療服務的體制，所以醫療保險付費方式下控制醫療質量風險，不宜采取行政化的制度安排，而宜采取治理化的制度安排。否則，醫療服務的行政化供給制度和市場化籌資制度的錯配和矛盾必然導致醫療質量風險不控反濫。管理主體的責權利均衡模式是控制醫療質量風險的有效形式，管理對象的責權利均衡模式是治理醫療質量風險的有效形式。醫療質量風險的治本路徑，是讓醫療機構承擔保障醫療質量的責任，并讓其具備保障醫療質量的權利和享受保障醫療質量的利益。

作者：趙云工作單位：右江民族醫學院公共衛生與管理學院