大病醫療保險制度發展策略

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1我國大病醫療保險的主要形式

目前我國實行的大病醫療保險并不是單一的制度，而是新農合大病醫療保障、城鄉居民大病醫療保險以及商業大病補充醫療保險的統稱。新農合大病醫療保障是在新農合制度框架內，衛生部、民政部和財政部等有關部門針對特定重特大疾病，通過實行按病種付費和提高報銷水平等措施，為參合者建立的醫療保障機制。2010年首先啟動了提高農村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫療保障試點工作，2011年以省為單位全面實行農村兒童兩病保障，并在全國范圍內推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6類重大疾病醫療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點范圍。2012年，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監會聯合下發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)，則是城鄉居民大病醫療保險實施的起點。城鄉居民大病醫療保險是針對城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合參保(合)者發生的大額醫療費用等情況，利用部分新農合基金、城鎮居民醫保基金，向商業保險機構購買大病保險，在參(保)合群眾患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合、城鎮居民醫保補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。［2］商業大病醫療保險是在基本醫療保險之外，完全依靠單位和個人意愿自愿參加的一種保險。商業大病醫療保險通常依照個人患病的風險情況繳納保費，遇重大疾病時可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。目前商業醫療保險機構中已經普遍開展了商業大病醫療保險。此外，城鎮職工醫療保險中也有相應的補充保險形式。國務院在1998年《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)中指出，為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。

2大病醫療保險的屬性

針對大病醫療保險的屬性，目前有兩種觀點:一是認為大病醫療保險是一種在基本醫療保險制度之上的補充保險。［3］補充醫療保險是泛指對某一主體醫療保險的各種補充形式。［4］對城鄉居民而言，無論參與城鎮職工、城鎮居民和新農合等社會保險，都可視為其主體保險，在此基礎之上自愿參與的其他補償形式，都可被納入補充醫療保險范疇。它既可以是非營利性的醫療保險組織形式，如社會性醫療保險、企業(行業)互助醫療保險;也可以是營利性的商業醫療保險。補充醫療保險不僅是滿足城鎮職工對不同層次醫療服務需求的重要籌資機制，而且也是提高醫療費用風險共擔與控制道德損害的平衡機制。主體醫療保險著重于關注衛生服務的公平性，而補充醫療保險強調衛生服務的效率。補充醫療保險應該體現自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機制，通過需方選擇與市場競爭，達到其最有效率地提高衛生服務可及性的目標。因此，城鎮職工的補充醫療保險和商業大病保險更符合補充醫療保險的性質。另一種觀點認為，近年來實行的大病醫療保險是基本醫療保險的延伸。［5］在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險，從性質來看，由政府部門制定大病保險的籌資標準、報銷范圍、最低補償比例以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。從建立基礎看，從基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險基金。從參保對象看，參加基本醫療保險的人都必須辦理大病保險，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補充保險的資金大部分來自國家基本醫療保險，而不同于一般補充保險的個人或單位。從上述特點看，在新農合制度和城鎮居民醫保制度下開展的大病保險應屬于國家基本醫療保險的重要組成部分。

3不同模式大病保險的政策要點

不同類型大病保險在實施主體、對大病的判斷標準以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現在:一是保障的主體范圍不同。城鄉居民大病保險覆蓋全體城鄉居民，而新農合大病保障僅限于參合的農村居民，商業大病保險針對是自愿選擇該險種的參保人;二是對大病的判斷標準不同，新農合大病保障是以病種作為切入點，從流行病學、臨床醫學的專業角度出發，選擇患病率高、費用高的疾病，通過實行按病種付費和提高報銷比例的方式實現費用控制，而城鄉居民大病保險和商業保險均以發生大額醫療費用為基礎;三是報銷的具體比例和實施時機不同。新農合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進入新農合大病保障政策，按照定額或限額支付，報銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉居民大病保險需要參保人先按照所參加的基本醫療保險險種的各項政策進行補償，超過補償標準的部分，再由大病保險按照不低于50%的比例給予補償。不同大病保險間的聯系主要表現在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險試點的地區，優先將20種重大疾病納入大病保險范圍，對自付部分超過城鄉居民大病保險標準的部分，再按照政策規定給予不低于50%的補償，有效實現對大病風險的分擔。

4大病醫療保險的管理經辦

我國現有的大病醫療保險，尤其是具有社會醫療保險屬性的大病保險主要有兩種經辦模式:一是由基本醫療保險經辦機構直接經辦大病醫療保險;另一種是由商業保險公司承辦大病醫療保險。政府基本醫療保險經辦機構可確保基金安全，也有利于基本醫療保險政策的有效延續。而商業保險機構擁有專業化的組織機構，在精算定價、服務網絡方面具有專業優勢，可建立單獨財務核算體系，提供業務、財務、信息技術等支持。而從國際經驗看，不同類型經辦機構均可以承辦補充醫療保險。有的是政府直接舉辦，如新加坡的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃，由中央公積金局承辦［6］;有的是非營利機構舉辦，如澳大利亞、法國等國家均有大量非營利的社會合作團體、互助會以及互濟基金會等非營利性的醫療保險機構，提供全民醫療保障制度未覆蓋的醫療服務項目［7］;還有很多國家的補充保險直接由商業保險公司舉辦，如英國、德國均有商業醫療機構經辦補充醫療保險［8］。值得注意的是，大病醫療保險的經辦選擇與對大病醫療保險性質和未來發展走向的認定有緊密聯系。如果認為大病醫療保險是基本醫療保障制度的延伸，其籌資與支付方式與社會基本醫療保險并無實質性區別，從確保基本醫療保險基金安全的角度出發，更傾向于選擇政府的基本醫療保險經辦機構。但也有觀點認為，目前的大病醫療保險并沒有體現補充醫療保險的自愿性與選擇性，如果附加醫療保險基金不能與基本醫療保險基金獨立核算，補充醫療保險基金的風險控制能力將會降低，從而難以保證基本醫療保險基金的收支平衡，因此建議由商業機構獨立經營管理。無論是由哪個機構進行經辦管理，實際保費都要取決于社會保障部門與經辦機構對保險標的、費用風險、增長趨勢等技術指標的具體界定商討。為控制管理成本、提高保障效率，目前許多地方仍選擇由政府的基本醫療保險經辦機構直接管理大病醫療保險基金。

5完善大病醫療保險制度的建議

大病醫療保險在我國實施時間還不長，其保障范圍、本質屬性、管理經辦等特征都需進一步明晰，這對統一補償標準、指導各地實踐具有重要意義。未來要實現大病醫療保險制度的持續發展，應從完善制度本身、提升管理能力和改善政策環境等方面加以改進。一是進一步完善大病保障制度。明確大病保險的定位，實現基本保險的普惠性、共濟性與補充保險的自愿性和選擇性的平衡。目前的城鄉居民大病保險是與基本醫療保險相配套的公共產品，是基本醫療保險功能的拓展延伸，要堅持政府主導的原則，綜合考慮當地人口分布、醫療價格上漲、經濟發展水平等因素，統籌確定籌資方式、補償程度、服務標準、產品價格等，制定科學的籌資水平，健全招標機制，規范招標程序，依法進行招標。隨著基本醫療保障制度補償水平的不斷提高，也可以考慮將大病保障的部分內容納入基本醫療保障。對城鎮職工大病醫療保險和商業補充醫療保險，政府應加強監管，讓社會保險機構和商業保險機構在補償經營成本后，除了能獲得社會平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負擔，實現互助共濟和可持續發展。二是要提升專業保險經辦機構的服務能力。要建立更專業化的保險經辦機構和保險專業隊伍，提供精算、財務、信息等技術支持，提供安全、高效的理賠服務，確保基金效率。有條件的地區還應考慮引導保險經辦機構加強與醫療服務機構的溝通聯系，成立服務團隊，不斷豐富健康管理服務內容，幫助參保人群提升健康水平，減少基金支出，從基金管理向健康管理轉化。三是要不斷完善大病保險的政策環境。一方面，通過信息公開、消除政策門檻等，為不同類型的保險經辦機構創造公平的競爭環境，提升保險基金管理水平。另一方面，政府相關部門要加強監管，規范保險機構、醫療機構和被保險人行為，對服務質量、隊伍建設方面作出要求，建立大病醫保的準入和退出機制，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業保險機構考核辦法，加大對違約、違規行為的查處力度，不斷提高醫療機構和商業保險機構的服務質量。

作者：楊睿工作單位：中國中醫科學院