醫保管理制度問題探析3篇

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第一篇

1.抓住主要環節，積極開展“實時管理”

醫療保險管理難，就在于它有許多特殊性。其中最主要的是醫療保險不像養老保險那樣由經辦機構直接完成對參保人的補償，而是經辦機構必須通過醫療機構完成對參保人的補償。這樣一來，由于利益的驅動，醫療機構勢必要通過增加醫療服務量獲得更多的經濟收入，而經辦機構為了確保收支平衡，也必然要控制醫療機構進行不合理的醫療服務量，結果很自然就出現了對醫療服務量的控制與反控制這一矛盾。在這種情況下，醫療保險部門對醫療監督管理的方式方法就顯得尤為重要。目前定點醫療機構存在的一些問題主要表現在，根據醫療保險管理辦法的變化，不斷采取一些對策。一是對結算辦法理解和執行有偏差，采取分解住院、不合理轉診等辦法加重個人負擔；二是不能嚴格掌握出入院標準，不該入院的收入院，不該出院的請出院；三是不能嚴格執行用藥原則，選用貴重藥、進口藥，超范圍用藥；四是不合理檢查，將高精尖儀器作為常規檢查或重復檢查。面對醫院的這些做法，醫療監督管理就不可能是單一的、靜止的管理辦法，而必須要采取多種形式、動態的綜合管理辦法。“實時管理”是醫療保險監督管理人員在實踐中逐步摸索出來的一種行之有效的管理方法。所謂“實時管理”是指參保人員住院期間，醫療保險管理人員對定點醫療機構的醫療服務進行動態的、全過程的監督管理。從時間上講，是指參保人員從住院到出院這一在院治療階段，管理人員對定點醫院的醫療服務進行全天候監督管理。在操作方法上，是采用計算機監控定點醫療機構傳遞的醫療信息和醫療監督管理人員到定點醫療機構實地檢查相結合的管理辦法。“實時管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪費，保證參保職工的基本醫療。它依據計算機監控提供的信息，有目的地進行檢查，以早期發現分解住院、不夠住院標準的病人收入院等現象，并杜絕掛床住院、冒名頂替住院等情況的發生。“實時管理”的主要內容和方法：

1.1應用計算機系統監控，及時掌握醫療信息動態

為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統對住院病人的醫療、檢查、用藥情況實行監察，對反復住院病人進行監控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登錄。在具體操作上可專設醫療監管人員應用計算機監控系統，工作日時間內全天候監控，及時掌握醫療保險住院病人的動態信息，對日住院人數顯著增多的醫院，對發生高額費用和重復住院的病人，重點監控，及時調錄、登記。這些可疑信息經醫療管理人員分析后確定抽查目標，有針對性地去醫院實地檢查。

1.2實地檢查與重點抽查相結合

根據計算機監控的數據信息，除對醫療機構做好實地普遍檢查外，還要不定時地去醫院抽查。一是抽檢部分住院病人，核對人、證、卡是否一致，是否有冒名頂替住院的現象。二是抽閱在架病志，根據計算機監控的數據信息，除對醫療機構做好實地普遍檢核查病人的檢查、用藥、治療情況，如有不合理現象及時提出。

1.3有的放矢，抓住重點檢查

對社會反應大、問題多的重點醫院、重點科室、重點病種應進行重點檢查，對有疑問且暫時難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，并在出院病志檢查時作為重點核查對象。在實時檢查過程中發現違規的問題應及時做好登記，并向醫療機構反饋，需要扣減費用的違規事例，核準后一定要請醫院簽字認可。

1.4根據群眾投訴，做好檢查處理工作

為了增強群眾醫療保險的意識和提高他們對醫療保險工作的信任程度，應專門設立專職人員負責接待投訴群眾，并解答相關政策。對群眾的投訴有備案登記。根據群眾舉報的醫療機構分解住院人次、加重個人負擔及四不合理現象，對定點醫療機構實施即時檢查，對確立的違規事實從速處理，對某些有爭議的問題，組織管理人員和專家共同復議，力求處理得科學合理。

1.5核查出院病志與實時管理進行有機結合

管理人員每月核查病志時應當堅持進病房進行實時檢查。對不夠出院標準，或有疑問的，應及時到病房進行調查對轉院的病人做好登記并與計算機提供的重復住院及轉診的信息進行核對分析。

2.堅持動態管理，不斷調整檢查方法

在做好“實時管理”的同時，醫療保險經辦機構認真做好對定點醫療機構出院病志的核查工作是非常必要的。實踐證明，通過核查病志，從中發現定點醫院在醫療服務中的一些偏差，是行之有效的。但是，隨著政策的調整和參保人員的逐步增多，對定點醫院每月出院病志的檢查也應不斷的改變形式，才能提高管理效力。

2.1檢查方式應不斷地變換調整

隨著參保人員的不斷增多，住院病人的增加，應不斷地及時調整核查的方法，由全部檢查改為普查與抽查相結合的檢查方式。在操作中除對定點醫療機構每月出院病志中的單病種結算病例全部核查外，其他出院病志50份以內的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。發現的問題按抽查的比例放大相應倍數扣減費用。

2.2要更新觀念，不斷開拓新思路

由于醫療保險政策的不斷調整和完善，定點醫療機構的醫療服務觀念往往隨著政策調整而發生變化。在管理工作中醫療保險經辦機構也應根據醫保政策的調整和醫療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發現新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

2.3要堅持原則性，把握好靈活性在醫療保險管理工作中，管理與被管理之間的矛盾始終是影響醫療保險工作開展的重要問題

工作中首先要講原則、講政策，強化貫徹執行醫療保險政策、規定的嚴肅性，狠抓政策規定的落實，對醫療機構的違規行為不講情面，認真處理。但是由于個體的差異，在醫療過程中的特殊情況比較多，也比較復雜。因此在實際操作時，必須正視這方面的特殊性，在堅持原則、嚴肅政策規定的同時，把握好管理的靈活性，對醫、保之間產生爭議的問題，采取慎重的態度，充分聽取醫療機構的意見，實事求是地去認識問題、處理問題。

3.建立監督、制約機制，提高管理效力

為了使以實時管理為主體、多種形式并舉的動態管理方式更具有科學性，以及達到增加監督管理效力的目的，在工作中還應建立幾種制度，以確保不斷提高監督管理的力度。

3.1建立內部相互監督制度

為了保證醫療監督的力度和公正，對醫療監督檢查人員應進行分組。監督檢查組應根據當地的實際情況以及定點醫療機構的分布狀況，以市內行政區為單位設立。每一個醫療監督檢查組均由來自三個不同部門（醫療管理部、醫療專家組、結算部）的3至4名專職人員組成，主要負責實時管理、每月出院病志檢查和住院實際人次的核定。在日常管理工作中既要明確各自的工作范圍、工作職責，又要相互促進、相互協作。這種做法既增強了工作人員的責任心，又形成了相互監督機制，同時還能保證專業優勢互補，提高醫療監督檢查工作的效力。

3.2建立醫療監督檢查人員輪轉制度

為了防止監督管理人員長期在一個區域工作而導致監督管理意識的淡化，醫療監督管理檢查小組和成員應實行輪轉制度。這種輪轉含兩種形式：小組檢查區域的輪換和檢查組人員的輪換。通過輪轉，讓從事醫療保險監督檢查人員全面了解定點醫療機構醫療保險管理運行的整體情況，杜絕醫療監督檢查中的“人情”檢查，克服長時間在某一固定環境下從事管理工作產生的松懈情緒。同時也可以有效地防止醫療機構長期適應某一部分人員的檢查，而容易采取某些相應的對策。

3.3建立監督復核制度

實行醫療監督復核的形式主要有兩種：①對檢查出的問題實行集體復議審定，醫療保險各檢查小組對定點醫療機構每月的出院病志核查后，應本著實事求是的原則，由經辦機構的主管領導組織醫療監督管理部、醫療專家組集體研究審定，以增加醫療保險監督檢查工作的透明度，防止人情檢查，保證監督檢查工作的真實、公開與公正。②成立由三位專家組成的復核小組，對每月檢查的病志有選擇性的進行抽查復核。通過復查，可以檢驗出監督管理人員的工作責任心，并及時堵塞漏洞，促進醫療監督管理工作有序進行。醫療保險管理工作是一大難題，我們必須在工作實踐中正視這一問題。只要能逐步認識，不斷探索新方法，不斷開拓新思路，不斷完善政策，樹立動態管理觀念，堅持原則性，把握好靈活性，正確處理好醫、保之間的關系，我們深信醫療保險管理工作會在這項事業的發展中逐步制度化、規范化，最終達到保障職工基本醫療的目的。

作者：李欣工作單位：中鐵十九局集團有限公司職工中心醫院醫保科

第二篇

一、醫療保險存在的問題

（一）城鎮職工醫療保險存在的主要問題

1、醫療經費由國家和企業包攬，對供需雙方缺乏有效的制約機制，浪費嚴重。城鎮職工醫療保險的費用絕大部分由政府和企事業單位負擔，即職工發生的醫療費用由“第三方”支付；而醫療機構又普遍實行按項目收費，醫療制度本身對醫療服務的提供者和需求者缺乏有效的費用制約機制。在—定程度上，這種機制可能導致供方誘導需求，需方往往過度利用醫療服務。還有甚者認為公費醫療不花白不花。“一人參保，眾人沾光”，導致醫療費用增長過快。2、缺乏合理的籌資機制和穩定的經費來源勞保醫療制度實際上是“企業自我保險”，由于國有企業本身的制度缺陷，隨著社會經濟的發展，企業人員多、效率低的問題日益暴露出來，但又一時難以解決。特別是一些老企業,職工老化，醫療費用負擔加重；虧損企業連工資都發不出，更無法顧及醫療保障；小企業醫療資金有限.只要一兩個職工生大病，就無法應付。結果是相當一部分企業職工得不到基本醫療服務保障。3、醫療制度的“代際轉移"問題日益嚴重醫療保險制度均為現收現付制，當年籌資、當年使用、當年結算，往往入不敷出，更沒有積累可用。隨著人口老齡化進程加決，醫療費用負擔上的“代際轉移”矛盾日漸顯露，對職工醫療制度提出了新的挑戰。

（二）農村醫療保險存在的問題

1、無穩定的資金來源，缺乏有效的資金籌措機制村集體公益金中列支的合作醫療費用，缺乏明確的規定和投入比例；實際工作中，合作醫療經費往往按擠掉和占用。在邊境地區，村集體經濟力量薄弱，根本沒有可以用于支持合作醫療的集體基金。個人收取合作醫療基金也有不少閑難。政策支持和宣傳力度不夠,一部分農民健康意識和保險意識不強,干部缺乏威信，在一些農村一家一戶的籌資,操作難度更大。2、缺乏新的思路和辦法。如何按照社會經濟發展的要求和衛生事業發展的規律，采取一套適應家庭聯產承包責任制的合作醫療舉辦形式、合作內容、服務項目，補償標準、資金管理和監督辦法，特別是建立一套能夠增強農村衛生工作活力和自我發展的運行機制，已成為合作醫療保健制度健康發展的關鍵所在。由于種種原因,缺乏新的思路和辦法，不利于合作醫療的發展與鞏固。3、部分農村衛生設施落后，人員、技術水平較低鄉鎮衛生院是合作醫療服務的重要提供者和合作醫療管理的承辦者。許多鄉鎮衛生院的醫療設備短缺，衛生技術人員素質較低，受專業培訓的人員和時間少，難以滿足農村居民對醫療衛生服務日益增長的要求。村衛生室是舉辦合作醫療的基礎。許多地方合作醫療使用的房子面積小，條件差，或被挪用，鄉村醫生流失，人員年齡結構老化，缺少業務培訓，從事預防保健服務的補貼經常落實不了.農村衛生人員收入偏低或得不到保證，所有這些直接影響到農民的醫療衛生服務和合作醫療的發展與鞏固。

二、建議

（一）城鎮醫療衛生改革的設想

1、為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障，以利于形成比較完善的社會保降體系。2、基本醫療保險的水平和方式要與我國社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應,國家、單位和個人三方面合理負擔醫療費用。3、公平與效率相結合，職工享受的基本醫療保障制度待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調動職工的積極性。4、職工醫療保障制度改革要有利于減輕企事業單位的社會負擔.有利于轉換國有企業的經營機制，建立現代企業制度。5、建立對醫患雙方的制約機制，促進醫療機構深化改革，加強內部管理,提高醫療服務質量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫療機構合理的補償機制。6、推進區域衛生規劃，有計劃、有步驟地推進企!業單位醫療機構的社會化,逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用。7、醫療保障制度按照統一制度和政策同步改革，職工醫療保險基金的籌集方式和基本結構要統一。

（二）農村合作醫療改革的設想

1、建議在國務院支援不發達地區專項資金和民政部扶貧專款中列支一部分用于衛生扶貧項目，改善農民的醫療條件,將“因病致貧”與脫貧致富緊密結合起來。2、貧困地區鄉村醫生報酬原則上應不低于村副職干部和民辦教師的水平。對鄉村醫生從事的預防保健和計劃生育工作給以必要和合理的補貼。3、努力降低服務成本，提高資金的使用效率，合理補償，真正減輕農民的疾病經濟負擔。4、建立健全合作醫療管理的組織體系和各項管理制度，加強民主管理和監督，以保證合作醫療的健康發展和平穩運行。5、根據各地農村社會經濟和衛生事業發展、農民對醫療衛生服務的需求，不斷提高鄉村醫生隊伍的專業素質和服務水平，使廣大鄉村醫生都能掌握適宜技術.以保證參加合作醫療的農民得到技術可靠、費用低廉、就近方便的醫療保健服務。6、根據實際情況，各級政府應撥專款改善衛生院和村衛生室的設施及條件，鄉村集體經濟給以必要的資金投入。合理調整衛生事業費城鄉分配結構，增加對農村基層衛生服務的投入,對邊境地區的鄉鎮衛生院實行全額補助。

作者：鄭克惠工作單位：安圖縣人力資源和社會保障局

第三篇

一、醫療保障制度的定位和功能特點

醫療保障與醫藥衛生事業直接相關、密不可分。醫療保障功能必須通過購買醫療服務來實現；同時，醫療保障購買服務的過程中，也將對醫藥衛生事業的發展起到促進作用。一方面醫療保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩定資金來源，這些資金最終全部通過購買服務的方式轉化為醫療衛生機構的收入，為醫療衛生事業發展提供穩定的資金來源；另一方面醫療保障機構作為全體參保人員利益代表，在購買醫藥服務的過程中，將發揮對醫療機構的監督、制約、引導作用，有利于形成外部制衡機制，規范醫療服務行為，促進醫藥衛生體制改革和醫療機構加強管理。

二、我國基本醫療保障制度存在的主要問題

我國的基本醫療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。1.保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫療保險雖然從制度上實現了全覆蓋，但仍有將近1億人口沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。三是城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較大。四是多層次醫療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業保險產品與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發生。2.適應流動性方面不足。一是醫保關系轉移接續困難。城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時，醫保關系轉移接續困難。二是異地就醫問題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。3.保證可持續性方面不足。一是統籌層次不高。目前仍然以縣級統籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫。二是醫藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫改要求，醫療保障對醫療服務的監督和制約作用需要進一步發揮。

三、我國醫療保障事業發展的展望

近幾年國家醫療保障工作的基本思路是：堅持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本方針，加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系，逐步實現人人享有基本醫療保障。當前重點是加快完善城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合和城鄉醫療救助4項制度，從重點保大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標準，并做好制度之間的銜接。1.擴大覆蓋面，盡快實現全民醫保的目標。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關閉破產國有企業退休人員全部納入城鎮職工醫保的基礎上，解決其他關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保問題。二是推進大學生參保。將新入學大學生全部納入城鎮居民醫保，已經參加商業保險的大學生做好銜接，保障其基本醫療。三是加大推進靈活就業人員、農民工等參保力度，提高參保率。四是新農合參合率繼續保持較高水平。同時，按照全民醫保的目標，探索建立引導各類人員長期參保的機制。2.提高并均衡醫療保障待遇水平，保障人民群眾基本醫療。主要措施：一是提高封頂線。隨著經濟社會發展，不斷調高統籌地區城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合統籌基金最高支付限額。二是提高住院醫療費報銷比例。在提高城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用報銷比例的同時，職工醫保政策范圍內住院費用報銷比例也要有所提高。同時，考慮均衡職工醫保、居民醫保和新農合的待遇水平，不斷縮小差距。三是進一步降低大病、重病患者個人負擔。在規范相應的治療指南和疾病治療服務包的基礎上，逐步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病患者個人負擔過重的問題。四是拓寬保障范圍。逐步解決人民群眾常見病、多發病的醫療費用負擔問題。五是加大醫療救助力度。在資助城鄉所有低保對象、五保戶參保的基礎上，對其經醫保報銷后仍難以負擔的醫療費用給予補助。逐步開展門診救助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病救助辦法。3.加強醫療保險管理，提高基金使用效率。主要措施：一是科學編制包括醫療保險在內的社會保險預算，使基金管理更加合理、規范。二是提高醫療保險統籌層次，爭取實現市級統籌，增強基金共濟能力。參保人數較少、共濟能力差的省區，逐步探索實現省級統籌。三是加強醫療服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用。四是改進支付方式，推行按人頭付費、按病種付費、總額預付等。4.改進醫療保險服務，方便參保群眾。主要措施：一是推行直接結算，減少個人墊付醫藥費用。以“一卡通”為重點，完善醫療保險信息系統。二是以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫結算管理服務。三是做好基本醫療保障關系轉移接續工作，做到手續簡便、流程規范、數據共享，方便廣大參保人員接續基本醫療保險關系和享受待遇。四是充分利用社會資源，探索委托具有資質的商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便參保人員。5.配套推進醫藥衛生體制改革，加快城鄉一體化基本醫療保險醫療服務體系建設。5.1大力支持醫藥衛生體制改革，切實推動基層醫療衛生服務體系建設。對參與醫藥衛生體制改革并實行國家基本藥物制度及零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等一級及以下定點的公立醫療機構，提高門診醫療費總額控制指標。5.2健全農村醫療保險服務網，方便農村參保居民就近獲得基本醫療保險服務。將已經實現了鄉鎮衛生院掛鉤扶持管理或一體化管理，并達到規范化、標準化建設的農村基層醫療衛生服務機構，逐步納入到基本醫療保險定點范圍，進一步方便參保人員就近就醫。醫療保險制度是我國社會保險的重要組成部分，醫療保險改革成功與否直接關系到社會保險改革的成敗。在醫療改革過程中應遵循循序漸進的原則，不能一蹴而就，也不能保守被動。在結合各地情況的基礎上，采取有步驟、有計劃的方針，推動我國的醫療保險事業不斷發展。

作者：高翠玲工作單位：神華準格爾能源有限責任公司社保處