國內外農村醫療保險論文

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一、中日農村醫療保險制度的發展歷程比較

（一）中國的農村合作醫療制度的發展歷程

1938年的抗日戰爭時期在陜甘寧邊區政府的組織下，由社會團體和個人出資創辦了醫療衛生合作社。新中國成立后，在缺醫少藥的條件下，合作社社員自發繳納一定的保險費，同時，合作社提供一部分資金作為資金來源，成立了農村保健站，并隨著農村醫療衛生事業的發展，很快在全國范圍內形成了農村醫療保健衛生網。本文將集體合作醫療稱為農村傳統合作醫療制度，該制度在新中國成立后，為廣大農民提供了基本的醫療服務，但是，保障水平低，主要保障農民的小病為主，并不能分散大病的風險。1978年之后，我國開始經濟體制改革，家庭聯產承包責任制實施，使合作社逐漸被瓦解，致使以集體經濟為基礎的傳統合作醫療制度也逐漸被瓦解。由于我國在醫療衛生領域實施市場化改革，再加上政府對藥品監督不力，使得農民看病就醫的醫療費迅速上漲，導致農村出現因病致貧、因病返貧的現象。據此，2002年國務院《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》提出要建立以大病統籌為主的農民互助的新型農村合作醫療保險制度（簡稱新農合）。新農合從2003年至今，從試點運行到全面鋪開，在全國范圍內基本覆蓋了廣大農民，新農合制度運行穩定且不斷被完善。

（二）日本的國民健康保險制度的發展歷程

日本政府在1938年制定了《國民健康保險法》，本文稱《舊國民健康保險法》，主要以國民健康保險組合（簡稱國保組合）為實施主體，以市町村和自營業者為單位，農民或自營業者可以任意加入國保組合。第二次世界大戰之后，日本經濟受到毀滅性打擊，參與醫療保險者人數急劇下降，同時，國保組合的財政日益惡化，再加上醫療機構的藥品和醫療資源的缺乏，導致舊國民健康保險制度名存實亡。日本約3000萬的農林水產業者、自營業者、小型企業從業者相當于日本國民1/3的人口處于無醫療保險狀態，日本政府為了使這部分人得到相應的醫療保障服務，在1961年修改了原來的《舊國民健康保險法》，制定了覆蓋全市町村的《國民健康保險法》。為了確保國民健康保險制度的有效運行，日本政府從國家財政補貼國民健康保險支付，即每個國保參與者的醫療費用的兩層由國家財政負擔，其余部分由個人和保險機構承擔。日本實現全民醫保之后，對于老年人實施《老年人福祉法》，即65歲以上高齡者的醫療費由政府和地方公共團體來承擔的醫療費全免政策?！独夏耆吮＝》ā穼嵤┲?，高齡老人的醫療服務需求激增，老年人醫療費劇增，導致國民健康保險的財政難以承受，因此，日本政府為了醫療費負擔的代際公平，在1982年廢除了《老年人保健法》，并創設了支付一定醫療費用的老年人特定療養制度和退職者醫療保險制度。2002年日本政府通過修改健康保險法修正案，將老年人的保障年齡和公費負擔比例進行了上調，即負擔醫療費的三層、乳幼兒則負擔醫療費的兩層、70歲以上老人原則上只需負擔醫療費的一層。

（三）中日農村醫療保險發展歷程的比較分析

日本在建立全民健康保險制度之前，醫療資源主要集中在城市之中，城鄉之間醫療衛生資源分配不公平，據內務省社會局調查顯示，都市每萬人有10名醫生，而農村每萬人只有4.5名醫生，連都市一半水平也達不到。由于農民醫療費負擔能力低下，導致很多農民基本上無法獲得醫療衛生服務，使農村出現因病致貧和返貧現象突出。日本政府為了減輕農民負擔，緩解因病致貧和返貧的現象，建立了全民國民健康保險制度。因此，日本建立全民健康保險的歷史背景和我國建立新型農村合作醫療制度的背景，具有相同點，即日本也是由于在農村地區出現農民因病致貧、因病返貧問題而建立了新型國民健康保險制度，而我國也是在農民因病致貧和返貧現象日益突出的背景下，建立和推廣著新型農村合作醫療制度。與此相反，首先，日本的醫療保險制度比起我國的醫療保險制度起步早16年，而且日本是借鑒德國的醫療保險制度所建立起來的醫療保險，而我國是根據當時的情況在政府的引導下自發組織建立起來的傳統合作醫療保險；其次，日本在建立農村醫療保險制度的整個過程中，都是以法律為依據，例如，制定《國民健康保險法》以政府行政力強制將所有農民納入醫療保險當中，明確政府在國民健康保險中的組織地位和提供部分補助金的政府責任。縱觀中日醫療保險制度的發展歷程來看，我國政府沒有制定過《醫療保險法》，都是以行政法規形式組織農民建立農村醫療保險制度，因此，政府在醫療保險制度中的責任并不明確，同時，政府由于責任的不明確導致政府職能會產生缺位現象或政府很難控制醫療費用的暴漲現象。

二、中日現行農村醫療保險制度的比較

（一）中日農村醫療保險制度覆蓋范圍的比較

據《2012年中國衛生統計年鑒》，我國2011年參與城鎮職工基本醫療保險人數占全國總人口比例為14.8%、公費醫療保險人數占全國總人口比例為0.7%、城鎮居民基本醫療保險人數占全國總人口比例為9.5%、共計城鎮居民參加醫保人數占全國總人口比例為25%；在農村農民參與新型農村合作醫保人數占全國總人口比例為69.5%；而參加其他醫保人數占總人口的比例為0.3%；處于無醫保狀況的人數占總人口的5.2%，其中農村無醫保比例3.1%。此外，根據《2011年中國農民工調查監測報告》所示，我國農民工人數達25278萬人，參加醫療保險的比例為16.7%，其中，東部參加醫療保險的比例為19.3%，中部參加醫療保險的比例為10.2%，而西部參加醫療保險的比例為11.1%。日本政府在1961年建立國民健康保險之后，實現了全民皆醫保的目標。表1所示，日本醫療保險大致分為被用者保險（職域保險）和地域保險（國民健康保險）兩大類：①職域保險中組合保健和政管保健是以民間會社社員、白領及其家屬作為保險對象；共濟組合是以國家和地方公務員、私立學校教員為保險對象；船員保險則以被雇傭的船員作為保險對象。②地域保險中的國民健康保險可以細分為以自營業者和農民為保險對象的市町村國保和以醫生、律師、外國留學生等為保險對象的國保組合。根據厚生勞動省平成24年3月數據顯示，農民、自營業者、醫生、律師等參與的國民健康保險人數為3832萬人，占日本總人口的29.7%；國家公務員、地方公務員、私立學校教員等參與的共濟組合人數為919萬人，占總人口的7.1%；覆蓋中小企業的政府管掌健康保險即參與全國健康保險協會的人數為3488萬人，占總人口的27.1%；而覆蓋大型企業的組合管掌健康保險人數為2950萬人，占總人口的22.9%。此外，船員保險人數占總人口的0.1%，高齡者保險者和其他生活保障人數占總人口的13%。比較分析中日農村醫療保險制度的覆蓋范圍可以得出，我國新農合制度近幾年擴大了覆蓋范圍，但是，還有一部分人沒有納入到保障體系中，而日本在對各類人群進行劃分的前提下，針對各類群體實行了不同的醫療保險制度，本文認為可以借鑒日本的成功經驗根據職業類別將保險者納入醫療保險之中，因此，農民工作為城市化發展的產物，可以直接納入到城鎮居民醫療保險體系中。

（二）中日農村醫療保險制度籌資方式的比較

籌資方式的優劣直接影響著醫療保險制度的穩定運行，因此，本文比較中日農村醫療保險制度的籌資方式。日本國民健康保險是以戶為單位收繳保險費，其中個人承擔的保險稅是根據各市町村具體規定所決定，一般保險稅的計算有三個標準：①所得比率，根據每個家庭前一年度的所得收入進行計算或者根據每個家庭所有資產進行計算；②均等比率，即根據被保險者總人數平均計算每個人均等繳納的保險費；③平等比率，按照家庭平均計算每個家庭所需繳納的保險費，因此，日本的保險費不同地區所繳納的醫療費不同。日本政府對農村醫療保險的補貼比例為50%，而75歲以上高齡者只需繳納10%的保險費。根據東中西部經濟發展水平的差異，中央政府對東中西部地區的補貼比例也有所不同，而且我國各級政府對農民保險費的補貼比例為80%，地方省市縣三級財政總體上按照3∶3∶4的比例配套補貼，若有省縣、國貧縣的地區可以同財政廳、衛生廳及省市、州縣協調確定合理的配套比例，此外，我國暫無高齡者醫療保制度。從中日農村醫療衛生籌資方式上來說，我國政府對醫療保險費補貼80%比例要高于日本政府50%，但是，從絕對值來說，2009年日本政府補貼29246億日元，而2009年我國政府補貼總額為12184.52億日元（1日元=0.062人民幣計算籌資總額再乘以80%的政府補貼比例），由此可以看出我國政府對于農村醫療衛生的財政投入力度還處于低水平。此外，日本的籌資方式是根據不同的收入或資產水平按比例收稅即高收入者收取的稅費要高于低收入者，而我國則實行統一標準，因此，我國的籌資方式在收入再分配功能上，要比日本的籌資方式效率低。

（三）中日農村醫療保險制度補償方式的比較

我國的新型農村合作醫療試點運行主要形成了住院門診統籌模式、家庭賬戶模式、住院統籌模式等三種補償形式。衛生部《關于落實2010年醫改任務做好農村衛生服務有關工作的通知》指出，全國實行家庭賬戶的地區要逐漸調整為住院加門診統籌模式，并鼓勵符合條件的村衛生所納入新農合定點醫療機構范圍。全國主要以住院門診統籌模式為新型農村合作醫療補償方式，因此，本文以實行住院門診統籌模式的吉林省進行分析。吉林省住院統籌實行兩段式補償，根據不同的醫療機構實施不同比例的補償，同時，實行比例分段累加報銷。2010年吉林省新農合封頂線每人每年設置為4萬元，即住院補償、門診補償、大病二次補助等累計補償金額為4萬。門診補償主要以普通門診、慢性病門診、特殊疾病門診等三個方面組成，而且門診補償局限于縣、鄉、村三級醫療衛生機構，縣級以上醫療機構不給予門診補償。門診補償比例需略高于住院補償比例，不設起伏線，只設封頂線且縣鄉兩級門診補償不得低于100元，村衛生所封頂線最高不得超過30元，慢性疾病原則上不設起伏線，封頂線根據各地實際情況制定，原則上不得低于3000元，同時，慢性疾病的補償比例應略高于普通門診補償比例，特殊疾病需縣級以上醫療機構給予補償。日本的國民健康保險具有大致統一的補償標準，而我國目前尚未形成比較統一的醫療費補償標準，因此，本文以中部地區的吉林省為例進行比較分析，通過比較希望得到完善新農合補償水平的一些啟發。日本的患者在6～70歲之間個人承擔醫療費的三層，其余部分由政府財政和保險機構承擔，而70～75歲之間的老年人需要個人承擔醫療費的兩層，75歲以上的高齡者則只需承擔醫療費的一層即可，6歲之前的兒童則承擔醫療費的兩層。日本政府對于醫療費用過高超出個人承受額度的情況下，實行高額療養費制度，即為了減輕個人負擔，對于醫療費超出個人承受額度的部分給予一定補償的制度。圖2所示，例如一般情況下，醫療費為100萬日元時，個人需負擔醫療費的三層即需負擔30萬日元，但是，當被保險者是低收入者時，被保險者只需負擔87430日元的個人限度醫療費即可，剩余的212570日元由高額療養費制度補償。此外，個人承受額度是根據個人收入決定，主要分為高收入者、中等收入者、低收入者三類。比較分析中日農村醫療保險制度的補償方式發現，我國政府對于醫療費用負擔，根據不同地區有各種不相同的負擔比例，但是，從全國來看，醫療費用報銷比例大致維持在30%~50%，而吉林省住院補償范圍在20%~70%，門診補償水平還處于低水平。日本的補償方式來說，患病患者只需負擔醫療費的兩層即可，說明日本國民健康保險的補償水平要高于我國新農合補償水平，因此，日本國民可以以低投入獲得高質醫療，但是，政府無法控制醫療費用不斷上漲的局面。此外，日本的高額療養費制度是根據個人的收入狀況，給予醫療費補償，而我國的大病醫療補償具有封頂線，這會大大降低農民的抗風險能力。

（四）中日農村醫療保險財政收支情況的比較

新農合基金管理實行以收定支、收支平衡、?？顚Ｓ谩⒎忾]運行的方式，不得挪用或擠占。根據2010年中國衛生統計年鑒顯示，我國新農合基金當年籌資總額大于支出總額，每年都有基金結余，從我國實行的以收定支，收支平衡的基金管理方式來說，當期基金結余從2005年逐漸遞增至2008年的122.27億元，政府為了抑制不斷膨脹的醫療費用過高現象，實行的以收定支、收支平衡原則，使新農合基金結余過多，直至2009年當期基金結余下降到21.43億元，這說明新農合基金的利用效率得到了一定程度的提高。日本政府財政補貼金額比保險稅收入要高，而且日本政府在醫療費負擔方面一直保持著較高的負擔比例，但是，隨著醫療費用的不斷上漲，財政負擔醫療費用的比例具有下降趨勢。從國民健康保險的基金收支差額來說，除了2008年黑字以外，其余年份基金收支差額都出現了赤字現象，這與政府負擔醫療費用的比例緊密相關，比如2009年（平成21年）日本政府負擔國民醫療費的37.5%，保險機構負擔48.6%，個人只需負擔13.9%的醫療費用，因此，對于日本國民來說，個人支付較少的醫療費用就可以享受高水平的醫療服務，相反，對于日本政府來說，高額的國民醫療費用使日本政府身兼高額的債務。比較分析中日醫療保險基金收支情況來看，我國以收定支、收支平衡的基金管理方式能夠保證新農合基金正常運行，而日本方面實行的是根據國民醫療服務需求，政府負擔一定比例的醫療費，因此，日本國民健康保險基金近幾年隨著老齡化的加快，收支出現赤字，相反，我國新農合基金一直有結余現象，但是，日本國民健康保險基金運營方式可以為日本國民提供高質量醫療服務，而我國新農合基金雖然能夠一直保持一定的基金結余，但對于農村居民的醫療保障水平則處于低水平。本文認為我國各級政府應加大財政對醫療衛生領域的投入力度，同時，在維持基金收支平衡的前提下，實現新農合基金最大限度的利用率，或許是未來能夠提高新農合保障水平的一個途徑。

三、日本國民健康保險制度對中國的啟示

日本的農村醫療保險制度經過多年的發展，建立起了適合本國國情的具有獨特性質的國民健康保險，因此，本文從橫向和縱向視角比較中日兩國農村醫療保險制度，探析日本國民健康保險制度的特點，最終總結出完善我國新型農村合作醫療制度的相關啟示。

（一）盡快制定的《醫療保險法》

新農合制度穩定有序的發展，關系著廣大農民群眾的切身利益，因此，我國應該制定《醫療保險法》明確規定醫療保險、醫療服務機構與各級政府以及個人三方的法律責任、新農合的內容、監督管理體制、新農合基金籌資與補償機制等，可以保證我國農村醫療衛生事業健康有序發展，可以抑制醫療費用不合理上漲，同時，將來有利于城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療的統合，還有利于促進社會公平和正義。日本在1961年經過反復討論和修改，最后以法律形式頒布了《國民健康保險法》，通過政府的強制力將全體國民納入到醫療保障體系中，從而為日本國民的健康提供了有力保障，這也是日本國民健康保險制度的重要特征之一。我國在積極推進社會主義市場經濟建設的過程中，必然要面對建立和健全社會保障體系，因此，新農合制度應該盡快納入到法律框架中，不能只停留在各部門的條文規定層面。

（二）完善新型農村合作醫療制度的籌資方式

日本國民健康保險制度通過所得比率、均等比率、平等比率等方式對日本國民收取醫療保險費，而我國的新農合制度的籌資方式是根據政策規定的交付額度收取醫療保險費，因此，我國的新農合制度的籌資模式存在很大的風險性，即農民非常擔心政策轉變導致農民之前交付的醫療保險費付之東流。日本的國民健康保險籌資方式是建立在依法收取醫療保險費，即都是根據法律規定出明確的繳費額度，繳費額度的高低是根據收入的多少、資產多少以及所居住城市的人口決定的，因此，對于日本國民來說，人們參與國民健康保險的積極性是非常高，相反，我國的新農合制度近幾年覆蓋率達到了95%以上，但是，還沒有探索出一個統一規范的、有法可依的新農合籌資模式，因此，本文認為除貧困家庭以外，根據農民的收入狀況可以先試點運行所得比率和平等比率的保費籌資模式；其次，總結試點運行存在的問題和成功經驗；最后，推廣至全農村為新農合制度有效運行提供強有力的資金支持。

（三）政府財政應加大衛生投入力度

在全國衛生總費用的比例構成中，可以看出我國政府衛生支出所占比重都低于個人現金衛生支出和社會衛生支出，2008年政府衛生支出占衛生總費用的24.73%，而個人現金衛生支出則占了40.42%，政府財政投入明顯不足，雖然從2006年開始政府衛生支出有增加投入的趨勢，但是，與社會衛生支出和個人衛生支出相比，財政對衛生投入力度還不夠。日本政府對于醫療衛生的投入力度是很大的，一直保持著比保險稅投入還要高的政府財政補貼政策，其中大部分資金是投向弱勢群體，如農民、孤寡老人等，日本國民健康保險的參與者以低廉的醫療費獲得高質的醫療服務，因此，日本國民健康保險為日本國民提供穩定、廉價、高質的醫療服務是其特征之一。醫療衛生事業的發展不同于其他行業，它具有準公共物品的性質，如果沒有強大的政府財政作為支撐，醫療衛生事業的發展會變得很慢，因此，我國政府應繼續加大衛生支出，增加對新農合的投入力度，進一步提高新農合的保障水平。

作者：李盛基呂康銀朱金霞單位：北師范大學商學院