企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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1企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作方面存在的問題

1.1資源分配不合理

當(dāng)前，行政壟斷現(xiàn)象尚且存在于醫(yī)療保障體系之中，公平、公正的醫(yī)療保障環(huán)境尚未建立。同時(shí)，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍在隨著城鎮(zhèn)職工參與醫(yī)保人數(shù)的增多而逐步擴(kuò)大，但相比較而言，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍仍顯不足，覆蓋范圍小、保險(xiǎn)效率低等問題比較突出。此外，在部分中小企業(yè)或個(gè)體組織中，尚有未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工。因此，職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在著資源分配不合理的問題。

1.2缺乏完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系

當(dāng)前，國(guó)家僅僅就城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作制定了基本的管理框架和原則，職工醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系尚未構(gòu)建，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常開展尚且缺乏一套完善的管理體系進(jìn)行指導(dǎo)，醫(yī)療保障執(zhí)行屬地管理，各地管理政策不一致，差距較大，職工醫(yī)療保險(xiǎn)得不到有效保障，醫(yī)療保險(xiǎn)工作整體發(fā)展水平不均衡。另外，部分職工退休后因居住地變動(dòng)而影響到其所參與醫(yī)療保險(xiǎn)的正常使用，受到一定的限制。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍小以及水平低

由于我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低，在處理職工醫(yī)療保險(xiǎn)問題時(shí)，需要職工個(gè)人負(fù)擔(dān)大部分費(fèi)用。當(dāng)前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)存在在覆蓋范圍小以及保險(xiǎn)水平低等諸多問題，國(guó)家規(guī)定的醫(yī)保金額低于標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保金額。職工在就醫(yī)過(guò)程中就會(huì)較多地關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用。此外，由于多數(shù)醫(yī)院都存在著高收費(fèi)現(xiàn)象，直接加重了職工就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1.4管理隊(duì)伍的素質(zhì)不夠高

當(dāng)前，我國(guó)企業(yè)社保管理工作尚未配置專業(yè)管理人員，管理人員的整體素質(zhì)和水平偏低，職工報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)往往存在較大的問題和障礙。此外，多數(shù)企業(yè)中尚未設(shè)立專門的社保部門，社保工作基本由企業(yè)財(cái)務(wù)或人事部門代為履職，職工醫(yī)保相關(guān)政策法律無(wú)法真正落實(shí)到位。

2建立適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制

2.1改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療政策進(jìn)行修訂和完善，改向醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分撥款為全額撥款，根據(jù)財(cái)政的財(cái)力情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展進(jìn)行計(jì)劃和規(guī)范，從而將醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理與醫(yī)保資金的使用同醫(yī)院救死扶傷的人道主義精神及職工醫(yī)保進(jìn)行結(jié)合，有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益為出發(fā)點(diǎn)而產(chǎn)生的各種問題。此外，要加強(qiáng)對(duì)財(cái)政資金的宏觀調(diào)控，對(duì)整個(gè)國(guó)家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行科學(xué)合理的分配、管理和使用，最大限度減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行適當(dāng)控制，進(jìn)而盡早實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

2.2加大醫(yī)療保險(xiǎn)的管理力度。第一，授權(quán)醫(yī)生醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)，構(gòu)建抽查和獎(jiǎng)罰制度；第二，結(jié)合實(shí)際對(duì)門診用藥及住院用藥、合資藥或進(jìn)口藥等使用范圍和價(jià)格范圍進(jìn)行設(shè)定；第三，構(gòu)建家庭病床醫(yī)療體系，對(duì)住院治療量進(jìn)行合理減少；第四，不斷構(gòu)建和完善監(jiān)督檢測(cè)機(jī)制。也就是說(shuō)，所制定的監(jiān)督檢查辦法要符合所在城市的實(shí)際，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)間的權(quán)力義務(wù)以及彼此間關(guān)系進(jìn)行明確。此外，還有組建監(jiān)督檢查隊(duì)伍，成員主要由醫(yī)學(xué)專家及醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)務(wù)工作人員參與，以確保醫(yī)保基金能夠得到科學(xué)的管理和使用。

2.3通過(guò)市場(chǎng)調(diào)劑與強(qiáng)化管理,對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀調(diào)控。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度執(zhí)行屬地管理，運(yùn)用行政手段按地域分布情況進(jìn)行劃分，確定單位及職工需就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)院以及醫(yī)生缺乏競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，無(wú)法充分發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的調(diào)劑職能，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤(rùn)為出發(fā)點(diǎn)，出現(xiàn)亂收費(fèi)等諸多問題。然而，在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制下，城市衛(wèi)生資源存在過(guò)剩現(xiàn)象，如何在改革過(guò)程中充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用成為醫(yī)療改革必須關(guān)注的問題。在筆者看來(lái)，當(dāng)前企業(yè)和職工在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上仍不宜過(guò)多，以企業(yè)自身或當(dāng)?shù)囟?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為最佳，如需辦理轉(zhuǎn)院，則需要獲得約定醫(yī)療院所的同意。結(jié)合當(dāng)前實(shí)際，醫(yī)療保險(xiǎn)的充分運(yùn)用需要發(fā)揮行政強(qiáng)制管理和市場(chǎng)調(diào)劑的雙重作用，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)和憂患意識(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效約束，進(jìn)而有效控制職工醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

2.4進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和法規(guī)。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，個(gè)人醫(yī)保賬戶資金是由上年度結(jié)轉(zhuǎn)資金和本年度劃入資金組成的。職工在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最初是由個(gè)人醫(yī)療賬戶資金結(jié)算，超出部分由個(gè)人自負(fù)，最后再列入社會(huì)統(tǒng)籌。這一政策不利益激勵(lì)個(gè)人加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的積累。如果對(duì)政策進(jìn)行修訂，改為上年度結(jié)轉(zhuǎn)部分可以用來(lái)對(duì)個(gè)人自負(fù)部分進(jìn)行沖銷，則有利于鼓勵(lì)職工加強(qiáng)對(duì)個(gè)人醫(yī)療賬戶資金的儲(chǔ)存，進(jìn)而激發(fā)參保者積極關(guān)注個(gè)人醫(yī)保賬戶資金，同時(shí)發(fā)揮監(jiān)督的作用。

3結(jié)語(yǔ)

為加強(qiáng)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織建設(shè)，使得職工醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得到合理下降，激發(fā)職工的歸屬感和積極性，就需要深入研究和分析職工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度和政策。就社會(huì)整體發(fā)展來(lái)講，也需要加強(qiáng)對(duì)高效經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)體制的構(gòu)建和完善，不斷促進(jìn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，保持社會(huì)環(huán)境的和諧穩(wěn)定，進(jìn)而不斷促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展和完善。

作者:孫志梅 單位:開灤總醫(yī)院