油田醫療保險總額控制付費方式探討

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1江漢油田醫療保險付費方式變革背景

江漢油田自2002年建立城鎮職工基本醫療保險制度以來，一直探索對油田礦區內的定點醫療機構實行科學的付費方式。建立初期，油田一直采用行業內最傳統且使用最廣泛的服務項目付費方式，這種方式操作簡單，患者醫療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時醫務人員的收入與各類項目掛鉤，容易調動醫務人員的工作積極性。但由于這種付費方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對醫療機構監管，醫療機構利益驅動的導向往往通過增加服務項目，延長住院時間，過度使用高新技術等辦法增加醫院收入，導致醫療費用過快增長，造成醫療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫保權益。2008年，油田社保中心根據當時醫療保險基金支付不足現狀，引入了按病種付費的結算方式，設置了300多個病種，每個病種設定定額，按照定額進行結算。單純的單病種付費方式在一定時間內促使醫院降低成本，縮短住院時間，以期以低于定額的價格提供醫療服務。但患者普遍反映醫療服務減少、醫療機構為爭取定額差將門診疾病納入住院治療，同時實際操作中單一病種少，復合病種多，操作難度很大，醫療基金增長過快勢頭并沒有有效緩解。2011年醫保基金增長率達17．7％。2012年初，油田社保面對醫療費增長居高不下、職工基本醫保基金赤字加劇的現狀，開始探索實行總額控制付費方式，首先對油田總醫院進行試點，2014年又進一步完善總額控制辦法，實現以總額控制為主，輔以病種付費、項目付費相結合的復合式結算方式，通過組合拳的辦法將住院費用的增長控制在合理范圍，對醫保基金過快增長起到了較好的遏制作用。

2江漢油田醫療保險總額控制的具體做法

2．1主要做法

2012年油田醫保主要采用總額控制下以項目付費為主的支付制度，即年初通過計算公式確定醫療機構全年住院醫療費用總額度，并實行超額度不付，節余獎勵的政策。當年控制總額度的計算方法非常簡單，以油田總醫院為例，油田總醫院醫療費用支付總額度以上一年度該院住院費用實際支出額為基數，參考前五年住院費用支出平均增長率，確定合理的費用增長比例10％。超過10％部分不予支付，8％以內費用節余額全部獎勵醫院。

2．2利弊分析

付費方式改革的當年，由于醫療機構對全年額度有清晰的認識，主觀上積極配合社保進行費用控制，促使醫療保險統籌基金增長大幅下降，2012年醫療保險統籌基金支出增長率為11．9％。油田總醫院廣華院區住院基金支出同比增長1％，五七院區住院基金支出同比增長1．4％。由于醫院控制費用的積極性較高，當年醫院加強自身管理，藥品費用增長首次實現零增長，臨床濫施檢查、高價昂貴藥品濫用的現狀有所好轉，患者人均住院費用有較大幅度下降，減輕了患者的醫療負擔。根據結算政策，當年獎勵油田總醫院200萬元，是油田社保機構對醫療機構首次獎勵。由于上年度控費力度大、服務合理化水平較高，導致“結余留用”額度獎勵越高，隨后年度要獲得“結余留用”的難度也就更大，“棘輪效應”導致醫療機構控費積極性下降，同時超出總額部分沒有分擔機制，醫療機構控費動力持續時間并不長，2013年醫療機構控制額度用完后，通過減少醫療服務，推諉病人等手段控制費用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫保統籌基金增長率大幅反彈，達到18．7％，其中油田總醫院住院費用增長14．4％，同時大量轉診患者造成局外住院費用大幅上升，轉診率近14％，遠高于往年水平，轉診住院費用增幅高達35％。

2．3改進方法

針對上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進了總額控制付費辦法，采取總額控制下，按項目付費與單病種限價相結合的復合式結算方式。具體采取總量控制、定額結算、節余留用、超支分擔的結算辦法。改進后付費方式具有兩大亮點，一是總額的計算指標和確定辦法更加科學合理，不是簡單的費用支出增長比，而是按實際治療人數，將一般疾病和重大疾病控制指標分設，分為特殊費用和一般費用分別計算。住院均次費用5倍以上的費用稱為特殊住院費用，特殊住院費用及血液透析病人費用采用按項目結算方式。一般住院費用則根據實際住院人數、均次費用等指標進行測算，為防止分解住院現象，同時引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標。二是實行“獎懲并重”的分擔機制：當年醫療費支出額低于控制總額的，差額部分由醫療機構全部分享；高于控制總額的，超過部分由醫療機構和社保部門五五分擔。這大大激發了醫療機構主動參與管理、主動控制醫療費用不合理增長的積極性。

3主要成效及下一步建議

經過1年的實踐，油田醫保付費制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫療統籌基金增長率僅為7％，增長率下降160％，費用控制為歷史最好水平。轉診率重新回到10％，局外住院費用增長率為4％。職工基本醫保基金在大幅提高最高支付限額的情況下收支基本持平。醫療機構減少醫療服務，推諉重癥病人的現象較往年大幅好轉。由此可見，醫療保險付費方式的科學與否直接關系到基金的合理規范使用，關系到參保人員的醫療保險權益和待遇。社保部門在醫療保險付費方式道路上的探索永無止境。考慮到總控運行的長期性，筆者對未來工作提出幾點建議：一是針對醫療機構放寬住院標準，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標的現狀，可以探索總額中剔除過低費用，清除非正常費用影響。同時推行單病種付費，合理確定不同等級醫療機構單病種付費標準，病種優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病，如闌尾炎、痔瘡、膽結石、冠心病（介入治療）等。二是探索將普通門診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費的結算方式。用門診就診人數、次均門診費用、人次人頭比指標計算門診的總額指標，并實行節余自留、超支分擔的機制。三是完善配套考核指標，除均次費用、轉診費、藥品占比指標外，將患者的服務滿意度、投訴率、個人自費率等納入對醫療機構的考核指標體系，促進醫療機構強化服務，合理用藥診療，減輕患者負擔。同時加大日常監察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點監察范圍，積極實行事中監察，對重點科室和重點醫生的用藥和診療行為要實行實時監控。四是以全面的基金分析預測醫保基金運行情況和運行風險。重點加強對基金的跟蹤分析，建立健全基金運行風險預警監控機制，整體提高基金管理水平和基金抵御風險的能力。每年對醫療保險基金運行情況進行系統、全面的分析，及時發現基金運行中出現的問題并研究采取應對措施。

4結束語

通過總額控制支付方式確保醫療基金的合理規范使用，力爭醫療保險基金收支平衡略有結余，只有基金結余積累越多，才能通過提高醫療補助或進行二次報銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫療負擔，更好地服務于油田廣大參保人員。

作者:李靜 單位:中國石化集團江漢油田社會保險中心