國際上的醫療保險制度對我國的啟示

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近年來，隨著居民醫療費用支出的日漸增長，醫患關系日益突出，“醫改”逐漸成為大家普遍關注的熱門話題，其中一項內容便是醫療保險制度及付費方式的改革。本文重點以泰國、馬來西亞作為實例，研究東南亞地區各國的醫療保險制度及其付費方式的特點，并尋找對中國醫保制度改革的啟示。

一、目前國際上的醫療保險制度及付費方式

（一）醫療保險制度

醫療保險制度指當人們患病或受到傷害以后，由國家或社會提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。世界各國因為其社會經濟制度、經濟發展水平、歷史文化傳統和社會醫療衛生狀況的不同，其醫療保險制度存在區別，這與我們查閱文獻的結果相一致，我們在查閱文獻的過程中發現，不同的國家其醫療保險制度相差較大，覆蓋范圍也存在差異。在國際上，暫時還沒有一套通行的醫療保險制度分類方法。因此，我們在這里只介紹國際上的醫療保險付費方式。

（二）醫療保險付費方式

醫療保險費用償付方式種類繁多，可以從以下幾個方面進行劃分。

1.按償付時間分類

(1)后付制(postpayment)是指在醫療服務發生之后，根據服務的數量和償付標準進行償付的方法。后付制目前使用最廣泛，其典型的代表就是按服務項目收費。(2)預付制(prospectivepayment)是指醫療服務發生之前，保險機構按照預先確定的標準，向醫療服務提供者償付醫療費用?？傤~預付制、按服務單元付費、按人頭付費以及國際比較先進的按疾病診斷組付費（DRGs）均屬于預付制。

2.按償付內容分類

付費方式可以分為以下兩類：一是對醫生進行償付，如按人頭付費制、工資制等；二是對醫療服務進行償付，這里醫療服務包括對門診醫療服務、住院醫療服務及藥品和護理服務等。

3.按償付對象分類

可把醫療保險付費方式分為直接償付和間接償付兩類。被保險人在產生醫療費用后，直接償付是指由保險機構直接向醫療服務提供方進行償付；而間接償付是指被保險人先向醫療服務供方支付費用，然后按相關規定向保險機構報銷。

4.按償付水平分類

將付費方式分為全額償付和部分償付。前者是指被保險人所產生的醫療費用全部由保險機構償付。后者則指被保險人按規定自付一定比例的醫療費用，剩余的部分由保險機構進行償付，包括起付線、按比例自付、封頂線等方式。5.按償付主體分類付費方式分為分離式和一體化方式。分離式是指保險機構和醫療服務提供方相互獨立，保險機構負責醫療保險費用的籌集與償付，醫療服務提供方則負責向被保險人提供醫療服務。一體化方式是指保險機構和醫療服務提供方的職責進行合并，如美國的健康維護組織(HMO)。目前國際上通行的付費方式主要有按服務項目付費、總額預付制、按服務單元付費、按人頭付費、按病種付費五種方式。

二、泰國的醫療保險制度及付費方式概述

泰國的醫療保險制度主要由三部分組成，公務員醫療福利計劃、社會醫療保險制度和30銖醫療保險計劃。目前，30銖醫療保險計劃覆蓋面最廣，而且在實施過程中，越來越顯示出它的優勢，從2001年4月到2005年9月，30銖醫療保險計劃覆蓋的人數由1390萬增至4730萬，占到全國人口的75%。

(一)泰國的醫療保險制度1.30銖醫療保險計劃內容和發展

2001年泰國由他信.席爾瓦領導的泰愛泰黨開始執政，實施了一系列惠民政策，其中便包括30銖醫療保險計劃。該計劃覆蓋泰國除公務員和企業職工之外的其他所有人員；參保人在自己所在轄區的醫院、診所及衛生中心看病時，每次只需一次性繳納30泰銖（約6元人民幣），即可享受門急診或住院醫療衛生服務，無需再支付除此之外的任何費用。2.30銖醫療保險計劃的參保登記需要事先注冊登記才能享受該計劃，本著公民自愿參加的原則，此醫療保險計劃的登記資格為擁有13位身份證號碼且沒有享受到公務員醫療福利計劃及社會醫療保險的泰國公民。

（二）泰國的醫療保險付費方式

如病人去定點醫療機構就診，除去其自費的30銖外，其余的醫藥費用由中央政府直接向醫療機構支付。政府資金主要來自于稅收，國家將用于衛生的財政撥款，扣除基礎設施建設、大型醫療設備購置、教學科研以及艾滋等疾病防治的專項經費后，全部用于此計劃。另外，近10%的新增衛生經費也投入到該計劃。政府在向醫療機構付費時，一般采用混合支付方式，主要是按人頭付費和按病種付費方式。門診和預防由國家財政按人頭付費的方式支付給醫院，住院則實行總額預算下的按疾病診斷組（DRGs）付費制度。

三、馬來西亞的醫療保險制度及付費方式概述

(一)馬來西亞的醫療保險制度馬來西亞的醫療保險制度分為公立醫療保險和私立醫療保險，其籌資有以下三種途徑：

1.衛生部直接編制預算

按照預算一次性支付公共醫療體系的開支，其中運營預算主要支付管理、公共衛生、醫療照護、支持服務等各項支出；發展預算主要用于培訓、設備采購及醫院的設立和擴展方面。

2.社會安全基金

月薪1000馬幣（隨國民平均收入水平調整）以下的雇員必須強制投保，保費則由雇主全額負擔。

3.私人保險公司

政府大力推動國民健康保險，被保險人可以在特約的醫院接受醫療服務，并直接由保險公司支付醫療費用。馬來西亞實施居民基本免費的醫療服務，但是近20余年來，隨著經濟領域私有化程度的加速和政府衛生預算的閑置，政府正推動私人醫療機構和私人保險公司發展。國家規定購買私立醫療保險的公民可以部分減免個人所得稅。馬來西亞的私立醫療保險主要有3家保險公司提供，截至2005年，其市場份額超過60%并持續逐年遞增，保險覆蓋范圍主要是住院、手術以及部分重大疾病等。

（二）馬來西亞的醫療保險付費方式

馬來西亞的公立醫療保險對衛生事業的財務實行政府統一管理，各級醫療衛生機構的費用根據國家預算安排支付。衛生部門的衛生管理人員和醫護人員均屬國家公務員，國家對公務員及其家屬實行公費醫療；衛生防疫、婦幼事業的支出均由國家負擔。私立醫療保險由保險公司支付被保險人的費用。2005年開始，馬來西亞在幾家公立醫院試點一項“病人完全付費計劃”（FPP計劃），在2008年1月1日起全面實施，但只適用于特定的疾病。FPP計劃是指病人在醫院內所有的費用都需自費支付，但可以自主選擇專家，不需排隊或縮短排隊時間，也可享受一些特需服務如頭等病房等。目前，馬來西亞在幾家公立醫院試點按疾病診斷組（DRGs）付費制度，但是仍在試用過程中，目前沒有試點的結果，我們期待其試點效果早日出爐，以便我國進行參考。

四、啟示

中國最初的醫療保險制度改革是上世紀80年代對于城鎮職工醫療保險制度的改革。1998年，國務院正式頒布《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，此項舉措標志著新的城鎮職工醫療保險制度在我國正式建立起來，并在全國58個城市首先進行。隨后，又先后對新型農村合作醫療制度與城鎮居民基本醫療保險制度進行改革。目前，我國的醫療保險付費方式屬于混合式，既存在按項目付費等后付制，也存在按人頭付費等預付制，大部分地區采用后付制的支付方式?？傮w而言，我國的付費方式所呈現的趨勢是由后付制向預付制轉化，并逐漸與國際領先水平接軌。通過分析泰國和馬來西亞的醫療保險制度，我們提出以下建議：

1.加強政府宏觀調控，逐步增加財政投入

相對于泰國的“30銖醫療保險計劃”及馬來西亞的免費醫療，我國對于醫療衛生事業的財政投入仍有很大的提升空間。

2.提高我國醫療保險制度的覆蓋率

隨著2001年醫保全覆蓋計劃的實施，泰國成為中低收入國家中第一批實現全民醫保的國家，目前泰國的醫療保險覆蓋了全國96%以上的人口；馬來西亞繼承英國的國家衛生服務制度，也致力于打造全民醫保。對于我國的三種醫保制度，結合近年來的農村改革，應該重點解決失地農民以及無業流動人口的醫療保險問題，因為這類人群生活在社會的底層，他們需要政府的支持幫助。

3.繼續對付費方式進行改革

疾病診斷相關組（DRGs）付費方式起源于美國，但是現存的DRGs適用于全世界嗎？答案是否定的，DRGs的正確使用的前提是完整和準確的診斷結果。因此，在付費方式向國際先進的DRGs靠攏的時候，我們應該結合國家現況，并做好扎實的基礎工作，方能通過改進現有的，甚至創造新的付費方式來尋找符合我國國情的那一種，從而在醫療保險制度及付費方式改革中取得更加輝煌的成就。

作者:井溪月 陳佳庚 周宏宇 張冠 李長平 崔壯 馬駿 單位:天津醫科大學