醫療保險和服務制度可持續發展對策

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一、保證建立起公平合理的醫療機制

我國公民都有權利享有合法的社會醫療保障，醫療保險的實施大大加強了公民在醫療方面的保障，使更多的經濟不寬裕的居民享受到了現代的醫療服務。鑒于我國不同地區的經濟發展情況及文化教育水平的不均衡，各個地區的醫療資源分布也不同，因此，推動公平的醫療機制至關重要。筆者認為，可以從以下方面著手：建設城鄉一體化的醫療保障體系是與我國經濟的快速發展以及人民生活水平的提高相符合的。當前，我國的醫療保障體系主要分為三個方面：基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助。首先，基本醫療保險特點是多層次性，這點表現在不同地區甚至是同一地區的不同收入的人群之間的差別。城鄉一體化的醫療保障體系就是從滿足不同人群需求的多個角度考慮問題，采取多元化的方法來滿足人民群眾的醫療需求，而不是簡單的一刀切式的公平。不同地區的經濟條件不同，其所籌集的資金多少以及與之相對應的醫療保險保障程度及范圍也就不同。據此，我們可以將基本醫療保險由低到高分為三個層次：（1）住院醫療統籌，用最低的繳費享受最基本的醫療待遇，其采取的原則是“保大顧小”。這類保險面對的人群有：農民、學生等低收入者，用來解決他們的大病住院保障。（2）住院醫療保險，這類保險面對的是城鎮低收入人員以及企業職工等有一定的穩定收入來源的人群，這類保險繳費數目比第一類要大。（3）統賬結合的基本醫療保險，也就是將原來只對職工實行的醫療保險對社會開放，用來解決社會上人民群眾對門診和住院的需求。當然，這三個層次的醫療保險都有相互連通的通道，其目的是鼓勵人們進入第三種醫療保險層次。其次，補充醫療保險，就是在上面所提的基本醫療保險基礎之上，提升一個層次，總的來說，就是從三個方面對基本醫療保險進行補充，其一，就是對基本醫療保險體系覆蓋不到的費用設立險種。其二，對與人民群眾密切相關的一些慢性病設立險種。其三，對因為種種原因未能參加基本醫療保險的人群設立險種。補充醫療保險，要以商業保險為主、社會醫療保險為輔。第三。醫療救助是指政府部門依靠社會力量，對那些特別貧困的人群進行救助。

二、充分利用再分配機制解決困難群眾的醫療保障問題

目前，經濟困難群眾的醫療保障問題一直困擾著社會醫療保險全覆蓋的實行。對于政府部門來說，他們有責任解決經濟困難群眾的醫療保險問題。政府可以采取的措施有：（1）在政策上對這部分人群傾斜。（2）直接從財政上撥款救助。

1.參保人員在享受醫療服務上是平等的。公平問題在醫療保險的再次分配中占據著重要的地位，要確保無論參保人員的經濟條件如何，其所受到的醫療服務是相同的。對于個人自付醫療保險的人群，要確保他們有能力去支付在看病時所產生的自付費用。我們可以根據個人支付能力的高低來確定他們的參保費用，以此均衡不同經濟能力人群的入保門檻。為了吸引人民群眾投保，切實減輕人民的醫療費用壓力，我們可以設定個人自付費用的最高額度，對于大病、慢性病的報銷費用最高值不設限。

2.引進競爭機制，確保醫療費用降到最低。在設定醫療費用報銷的試點醫院時，要根據醫院醫療資源的高低、醫療服務的好壞進行醫院的評選確定。要引進淘汰制，每年評定一次，對不符合條件或對保險制度執行不力的醫院進行淘汰，取消其試點資格。任何情況下，只要有競爭的存在，總會有高低勝負的差別。在競爭機制下管理醫療機構，決定試點醫院的去留已經成為當前社會有效管理的一種方式。競爭機制對醫療機構的發展產生一種壓力，利用好競爭機制，可以使這種壓力轉變為醫療機構的驅動力。從醫療保險可持續發展的長遠利益來看，安排各醫療機構之間進行的競爭是一種有目的、有組織的活動。它主要表現出來的是積極的一面，競爭有助于醫療機構認識到自己的社會責任，在激烈的競爭中將醫院做大做強，增加他們的自信，讓他們在競爭中認識到團體意識的重要，通過對先進醫院人物和事跡的表彰，使他們獲得社會的認同并從中獲得成就感。同時，也有助于使他們擺脫以前慵懶乏味的工作態度，激發他們的工作熱情，從而從根本上提高醫院的醫療服務能力。但是，我們必須認識到事物的兩面性，特別是不正當的惡性競爭，在通過競爭提高醫院員工積極性的同時，也必須防止競爭過度，制定一些不切實際的目標。目標過高容易使醫院員工產生急躁，懷疑自己能力，自暴自棄的態度，進而產生悲觀失望、恐懼競爭的心理，這樣反而適得其反。不正當的競爭擾亂秩序，使人與人之間產生猜疑、隔閡，容易激發矛盾，造成惡劣的影響。所以，各個醫院領導必須認識到這一點，適當的教育和引導醫療人員的思想。在方法上，可以給醫院員工建立檔案，積極的對員工進行心理疏導，增強他們的心理承受能力，正確認識自己在競爭中取得的成功和失敗，從中發現差距，避免他們因為受到外界環境的影響陷入迷茫和唯心主義的境地。再者，醫院對大眾的服務工作也要做到與時俱進，通過試點醫院資格的變動增強員工的憂患意識，做到警鐘長鳴。筆者認為只有競爭機制的引入才能保證在有限的醫療保險資金的投入下，發揮各個醫院的特長，盡一切可能的降低患者的醫療費用，得到廣大人民群眾的認可和接受。如此良性循環，才能保證醫療保險和服務制度的可持續發展。

3.建立對保險基金的監管機制。對醫療保險基金的監管十分必要，鑒于外省某些地方醫院同患者合謀騙取醫療保險金情況的發生，我們要建立起一個健全的醫療保險報銷制度，對于符合條件的患者按照一定的手續進行報銷，對于不符合條件的堅決不報銷。加大對資金支出的監控力度，做到每一分錢都真正地為有需要的患者服務。具體說來，傳統的付費方式是“總額控制方式”，這種方式從本質上來說是“費用跟著指標走”。醫生在一名患者身上花費的精力越少，醫院的利潤就越高。相對于其它方式來說，“就診人數”是一個相對穩定的指標，筆者認為，如果將“就診人數”確定為醫療機構對病人的服務量大小，以此下發賠付款項，并結合“總額預算、按月撥付、季度考核、年終結算”等一系列方式，才能從根本上引導醫療機構的規范化運作，才能使醫療保險參與人員獲得最大的利益。

三、結語

文章對醫療保險和服務制度的持續發展進行了一些簡單的探討。當然，可持續化的醫療保險與服務制度的建立并不是很快就能實行的。它需要由政府部門牽頭，整合多方面的力量做進一步的探討與協商。隨著時代的進步和社會的發展，我們有理由相信一個制度健全的可持續發展的醫療保險和服務制度的建立指日可待。

作者:杜會杰 單位:廊坊市人力資源和社會保障局