醫(yī)療保險基金安全評估工作思考

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我國醫(yī)療保險經過多年的制度建設和實踐推進，已經形成了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險三個醫(yī)保險種，分別服務于城鎮(zhèn)職工、農村居民及未納入前兩項保險的城鄉(xiāng)居民，實現了醫(yī)療保險全覆蓋，構建起世界上規(guī)模最大的全民醫(yī)療保障體系。醫(yī)療保險基金安全直接關系人民群眾健康和社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險基金安全評估工作作為一個新的課題，尚在摸索階段。本文擬對醫(yī)療保險基金安全評估，從評估目標、原則、評估結構、指標體系、組織管理及應注意問題等方面，進行初步研究。

一、醫(yī)保基金安全評估的目標和原則

（一）評估目標

科學設置反映醫(yī)保基金安全狀況的評估結構、評估方式、評估指標，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保基金安全狀況，增強政策制定、經辦管理和基金監(jiān)督的預見性和針對性，防范和化解基金風險，促進醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、健康和可持續(xù)發(fā)展。

（二）評估原則

1、全面性。全面分析醫(yī)保基金籌集、支付、管理、監(jiān)督過程中存在的各類風險，形成科學的評估結構、指標體系。

2、重要性。區(qū)分不同指標性質，加大重要指標評估分值，充分體現關鍵指標在基金安全中的作用。

3、預防性。通過收支趨勢，預測基金面臨的風險，既要關注確保當期待遇支付，也要著眼基金長期平衡，做到靜態(tài)和動態(tài)相結合、定量和定性相結合。

4、實效性。注重抓好對醫(yī)保基金風險隱患的排查和整改，完善制度機制，強化監(jiān)管措施，化解基金風險。

二、醫(yī)保基金安全評估的結構和方式

醫(yī)保基金安全評估結構分為四個模塊，一是醫(yī)療保險基金籌集環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估參保擴面狀況、征繳預算等年度工作目標任務完成情況、基金收入基本趨勢等。二是醫(yī)療保險基金支付環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估基金支撐能力、當年收支匹配程度、重點項目支出變化趨勢等。三是醫(yī)療保險基金管理環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估醫(yī)療保險經辦機構的內部控制制度建立、執(zhí)行情況及基金資產管理狀況。四是醫(yī)療保險基金監(jiān)督環(huán)節(jié)的安全評估，主要評估當地醫(yī)療保險工作各部門、參保單位及人員涉及社會基金違法違規(guī)及查處情況等。評估工作由醫(yī)療保險行政主管部門負責牽頭組織，財政、審計、監(jiān)察等相關部門共同參與。根據評估工作需要，可以聘請會計師事務所、社會保險研究機構等有關專業(yè)機構和人員參加評估。評估工作按年度開展，采取本級自評和上級復評相結合的方式，由本級經辦機構進行自評、上級組織復評。評估采取百分制，醫(yī)保基金籌集、支付、管理及監(jiān)督四個環(huán)節(jié)分值均為100分。四項內容各自評分，并按評分劃定相應等級，按照評估分值由高到低評為安全、比較安全、基本安全、不安全四類。醫(yī)保基金安全評估得分、評估類別、評估排序等形成評估結果后，由醫(yī)療保險行政部門在本轄區(qū)系統內進行通報，并報上級主管部門。醫(yī)療保險經辦機構要建立基金安全定期分析制度，依據安全評估結果，深入分析影響基金安全的主要因素及風險動態(tài)走向，找準問題癥結，提出整改措施，及時整改處理，促進完善政策制度，規(guī)范經辦管理，有效化解基金風險。醫(yī)療保險主管部門要推行以風險為導向的基金監(jiān)督模式，對不同評估類別的地區(qū)采取有針對性的差異化監(jiān)管措施，合理配置監(jiān)督資源，將評估分值較低的地區(qū)、險種列為重點監(jiān)管對象，加大監(jiān)督檢查的頻度和力度。

三、醫(yī)保基金安全評估指標設置

醫(yī)保基金安全評估指標采取定量指標與定性指標相結合的方式設置，基金籌集、支付采取定量指標評估，基金管理采取定性與定量相結合指標評估，基金監(jiān)督采取定性指標評估。

（一）醫(yī)保基金籌集環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險覆蓋面：期末參保人數/應參保人數任務×100%。三項保險的應參保人數=本地區(qū)人口數+應在本地區(qū)參保的流動人口數，期末參保人數即為評估期末實際參保人員數量。該項指標不僅可以評價醫(yī)療保險的覆蓋程度，從各期數據對比還可以顯示醫(yī)療保險擴面參保的發(fā)展趨勢。

2、醫(yī)療保險參保人員實際繳費率：期末實際繳費人數/期末參保人數×100%。醫(yī)保基金征繳過程中，會出現參保人員因繳費能力不足、流動到異地、企業(yè)關閉破產等原因不能持續(xù)繳費的情況,因此有必要統計分析實際繳費狀況，評價醫(yī)療保險覆蓋面的有效程度。在統計期末實際繳費人數時，要注意剔除在三個險種之間重復參保的人數。

3、醫(yī)療保險費征繳收入預算完成率：年度實際征繳收入/年度征繳收入預算×100%。該指標評估政府批復的醫(yī)療保險征繳預算完成狀況。

4、上級財政補助資金到位率：（當年上級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年上級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估上級財政補助資金是否及時、足額劃撥到位，防止當地政府將上級補助資金挪作他用或平衡財政收支。

5、本級財政補助醫(yī)療保險資金到位率：（當年本級財政補助實際到賬數＋補撥歷年未到位數）/（當年本級財政補助預算數+歷年補助未到位數）×100%。該指標評估按照新型農村合作醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險補助政策，本級財政應當將本級財政安排的補助資金劃撥到財政專戶的進度。6、在職職工人均繳費基數占上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資比率：本年度參保的在職職工人均繳費基數/上年度城鎮(zhèn)在崗職工平均工資×100%。該指標評估職工醫(yī)療保險繳費基數審核工作的成效。

（二）醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)

1、醫(yī)保基金結余可支付月數：基金滾存結余/基金本年度預算月均支出額。指醫(yī)療保險基金滾存結余資金靜態(tài)支付額度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余是指統籌基金結余，不包括個人賬戶結余。

2、基金收支增長率比率：年度基金收入增長率/年度基金支出增長率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的變化情況。職工醫(yī)保收支額是指統籌基金收支數；其他基金收支數指基金收支總額數。

3、個人支付醫(yī)療費用比率：年度個人支付醫(yī)療費用金額/年度定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療費用總額×100%。個人支付醫(yī)療費用是指除醫(yī)保基金支付以外，患者個人自付的醫(yī)療費用。用以衡量定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務中個人負擔狀況。該項指標值越高，顯示定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保范圍以外的項目、金額越大，患者個人負擔越重，背離醫(yī)療保險統籌原則的程度越大。

4、職工醫(yī)保贍養(yǎng)系數：退休的參保人員人數/在職參保人員人數。用以評估醫(yī)療保險參保人員結構狀況，贍養(yǎng)系數越高，顯示現有繳費人員供養(yǎng)的不繳費人員越多，是影響醫(yī)保基金支付能力的重要因素。

（三）醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)

1、定性指標。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定性指標主要指醫(yī)保經辦機構的內部控制制度建立、執(zhí)行情況,包括以下四個部分的內容。一是組織機構內部控制：崗位設置、授權管理、人員管理等方面管理情況，包括崗位設置是否體現不相容職務的相互分離，授權是否符合集權與分權相結合、執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則，是否建立人員任職資格、交流輪崗和任職回避制度等。二是業(yè)務運行內部控制：業(yè)務操作流程情況，包括參保登記管理、繳費基數核定、費率確定、賬戶管理、定點服務機構管理、待遇領取資格確認、待遇審核、待遇支付、費用結算、個人賬戶管理、檔案管理、稽核監(jiān)督等。三是財務收支內部控制：會計制度、預決算管理、基金收支管理等。四是信息系統內部控制：規(guī)范業(yè)務系統和數據庫，制定與業(yè)務流程相匹配的信息系統操作流程，建立信息系統和網絡安全防護系統，信息系統處理事項應具有可復核性、可追溯性、責任認定性和責任追究制。

2、定量指標。醫(yī)保基金管理環(huán)節(jié)的定量指標主要是醫(yī)保基金管理效率、管理效益，包括以下三項指標。一是醫(yī)保基金當年結存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入與支出之間的平衡度。職工醫(yī)保收支額是指統籌基金收支數，其他醫(yī)保基金收支數指基金收支總額數。二是醫(yī)保基金累計結存率：醫(yī)保基金期末結存數/年度基金收入×100%。醫(yī)保基金累計結存率過高，說明醫(yī)保基金沒有充分運用到參保人員的醫(yī)療統籌中；醫(yī)保基金累計結存率過低，說明醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力不足。三是醫(yī)保結存基金收益率：年度基金利息收入/基金累計結余季度平均值，其中年度基金利息收入應按權責發(fā)生制對一年期以上定期存款、中長期國債、委托投資收益等進行調整后再確定，用于衡量基金收益情況，當前主要反映結余基金投資結構的合理性。

（四）醫(yī)保基金監(jiān)督環(huán)節(jié)

1、醫(yī)療保險經辦機構、社會保險主管行政部門、財政部門、其它部門及從業(yè)人員違法違規(guī)情況。收集評估期內上述單位及相關人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估社會保險經辦機構及相關部門、從業(yè)人員遵守醫(yī)療保險制度狀況。

2、參保單位、個人違法違規(guī)情況。收集評估期內參保單位及享受待遇人員醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，評估參保單位、個人通過欺詐等手段騙取醫(yī)保基金所涉及的事項發(fā)生情況，信息來源主要是上級部門查處事項，被紀檢、司法部門查處事項，不包括由本級社會保險經辦機構、行政主管部門、財政部門、其它部門查處的案件，因為如果將醫(yī)療保險相關部門已經查處的案件包含在內，將會抑制上述部門查處違法違規(guī)事項的積極性。

3、定點醫(yī)療機構違法違規(guī)情況。收集評估期內醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店醫(yī)療保險涉案人次、涉案金額，通過對定點機構套取醫(yī)保基金所涉及的事項發(fā)生情況，評估醫(yī)療保險定點機構遵守醫(yī)療保險制度的狀況。

4、審計檢查發(fā)現問題整改進度。本年度已經整改事項涉及金額/上年末尚未整改數+當年新發(fā)現的應整改數，評估在審計、檢查中發(fā)現存在問題的整改情況，防止醫(yī)療保險存在問題長期不能整改的現象發(fā)生。

四、醫(yī)保基金安全評估工作應當重視的幾個問題

（一）醫(yī)保基金安全評估要充分考慮醫(yī)療保險制度的特點，確保評估工作能起到警示引領作用

我國職工醫(yī)療保險設置了統籌基金與醫(yī)療保險個人賬戶相結合的制度模式，但個人賬戶基金結余額大小與醫(yī)保基金安全關聯度較小，在評估職工醫(yī)療保險基金支撐能力時，如果不考慮此項因素，個人賬戶的大量結余就對醫(yī)保基金的支撐能力產生誤導，因此應將職工醫(yī)保基金結余限定為“統籌基金結余”，剔除個人賬戶因素。

（二）評估范圍包括社會保險工作全部流程，而不僅僅是經辦機構，要體現出各部門在基金安全中的職責

醫(yī)保基金安全評估不僅僅是經辦機構打分和對社會保險經辦機構的評估。基金安全評估既涉及到經辦機構，又涉及到定點醫(yī)療機構；既涉及到行政主管部門，又涉及到財政、地稅、銀行甚至當地政府，經辦機構實際上并不能對所有的違紀違規(guī)事項承擔責任。如果在處理經辦機構違規(guī)行為與其他部門違規(guī)行為的關系時一概而論，會引起經辦機構對評估工作的抵觸。因此，在制訂評估方案時，應對經辦機構內部管理產生的問題與經辦機構以外因素產生的問題分別計分，將經辦機構內部控制作為一個獨立的模塊評估，將違紀違規(guī)問題查處情況單設為風險管控模塊，并充實風險管控的評估內容，將經辦機構、定點醫(yī)療機構、社會保險行政主管部門、財政部門及其他部門、參保單位及個人違紀違規(guī)事項分別計分，分清不同主體的違規(guī)責任。

（三）醫(yī)保基金安全評估要充分體現地方政府對醫(yī)保的財政補助責任履行情況

醫(yī)保基金與其它社會保險基金相比，其顯著特點是地方政府對職工醫(yī)保有困難企業(yè)職工參保補貼、對新型農村合作醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險有繳費補貼，但在實際工作中，少數地方財政部門由于資金不足等原因，對本級財政應當承擔的補貼資金不能按時撥付到位，甚至連中央、省級財政補助資金也要擠占挪用。因此，基金安全評估時，應區(qū)別上級補助資金到位與同級財政補助資金到位的不同性質，分別考核補貼資金到位情況，防止將上級財政補助與本級財政補助合計計分，掩蓋本級財政補助不及時的問題。

（四）評估工作要發(fā)揮醫(yī)療保險經辦機構的積極性，不能由評估機構自說自話

如果不調動相關部門、單位的積極性，僅僅靠基金監(jiān)督機構一手包辦，不僅難以保證評估工作質量，也會使經辦機構對評估工作產生隔閡，導致評估結果束之高閣，不利于發(fā)揮評估的警示促進作用。在自評階段，我們要求經辦機構起主導作用。在復評階段，縣級復評工作由對口市本級經辦機構牽頭，市本級復評工作由局基金監(jiān)督部門牽頭，局機關社會保險業(yè)務科室均按職責分工參與。市局基金監(jiān)督部門負責對全市復評結果進行復核。這就調動了局機關業(yè)務科室、經辦機構對評估工作的積極性，加深了他們對評估結果的認可度。在評估內容上，對各項評估指標的內涵、解釋、計算公式、數據來源做了明確規(guī)定。通過這些細則的制定，讓經辦機構成為安全評估的重要參與者，促使經辦機構通過評估進一步規(guī)范、完善基礎工作。

（五）評估結果不宜用綜合性的唯一分值來判定醫(yī)保基金的安全性

正如我們到醫(yī)院體檢中心體檢，體檢中心不可能將內科、外科、婦科等指標的體檢結果加權平均，以一個最終分值來衡量我們的健康狀況一樣，醫(yī)療保險基金安全狀況也不宜用綜合性的唯一分值來判斷。醫(yī)保基金收入、支出、管理、監(jiān)督四個環(huán)節(jié)的指標之間相互依存、相互影響的程度并不高，將三個環(huán)節(jié)指標得分簡單累加綜合，其最后得分并不能說明某一地區(qū)基金安全真實狀況。基金征繳預算全面完成，并不意味著基金支付的控制能力也強，基金收支能力與結余資金管理中的保值增值也并無相關性，監(jiān)督能力薄弱更是基金安全的短板。以綜合得分方式評估基金安全，往往會產生顯而易見的政策風險。安全評估猶如體檢。醫(yī)院體檢報告單不會將體檢者的各項體檢結果綜合起來打分，來說明體檢者身體健康程度是多少分，因為每一項指標的異常都有可能徹底摧垮一個人的健康，基金安全評估也是這個道理。因此，本文建議，醫(yī)保基金安全應當實行體檢式評估報告制度，分四個環(huán)節(jié)各自表述評估結果，避免不同類型指標之間的相互干擾。

作者:仇藝臻 單位:南京航空航天大學金城學院

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