醫用材料醫療保險管理研究

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改革開放以后，國內經濟和科學技術的不斷發展，患者對醫療健康的認識也隨著經濟的發展不斷增強，臨床上醫療技術的不斷進步，也促進了醫療材料制作和應用在臨床上的更新換代，而貴重醫用材料在臨床上的使用也出現了逐年增加的趨勢。貴重醫用材料根據現行的天津市衛生局、財政局相關管理規定來判斷，是指在患者進行醫療檢查或相關醫療治療中，使用單價大于500元（含500）的醫療耗材，相對一般的臨床使用醫療材料來說，貴重醫用材料的專業針對性更強、安全性更高、患者使用舒適度感官更好，使用貴重醫用材料主要是心血管支架、開放手術吻/縫/閉合器系統、骨科鈦鋼板/釘、人工晶體等，95%以上患者集中在三級醫院。據有關統計資料顯示，貴重醫用材料尤其是在心內科、心外科的介入手術治療方面耗資比較高，占比達到30%到50%[1-2]。貴重醫用材料的占比巨大，給參保患者和醫保基金都帶來了沉重的壓力。政府為應對患者治療壓力也相應出臺多項政策，而現行研究和政策對貴重醫用材料醫療保險管理方面關注較少，基于此，所在的天津某三甲專科醫院開展本次研究工作，具體情況匯報如下。

1.基本資料與方法

1.1基本資料。目前，所在的天津某三甲專科醫院在貴重醫用材料方面實行國內衛生部的相關規定，與國際要求接軌，將臨床使用的貴重醫用材料按食品藥品監督管理局的規定進行統一編碼管理，方便醫院的常規管理工作進行。而根據現行的醫療保險相關政策，貴重醫用材料是否納入醫療保險體系并沒有明確的標準準入流程和管理規定，而與此同時，貴重醫用材料的臨床使用比重出現逐年增長的趨勢，以本院呼吸科、心內科為例，使用貴重醫用材料的比重在2015年第一季度分別為6.94%、82.65%，而在2016年第一季度這一比重上升為12.21%、86.07%。天津市醫療保險對參保患者的醫療耗材支付政策采用的是部分報銷加限額管理，最高支付限額為4萬，低于最高支付限額的，則按有關規定進行處理，超過最高支付限額的部分由參保患者自行支付[3-5]。而由于醫療保險對醫療耗材的報銷仍采用我國大部分地區通用的按服務項目付費的方式，容易導致醫療機構和臨床醫護人員推薦患者購買價格更貴的醫療材料，患者基于貴的醫療材料會有更好的治療效果這種心理，也傾向購買貴重醫用材料進行治療，這兩種情況的相互推動，也導致了貴重醫用材料在臨床上使用情況的不斷增加，患者個人的支付壓力及天津市醫療保險基金支付壓力隨之增長。1.2研究方法。本次研究通過對所在的天津某三甲專科醫院2015年第一季度、2016年第一季度和2017年第一季度三年同比選取即呼吸科、心內科和心外科相應的材料消耗情況、貴重醫用材料使用費用占醫療保險比例、患者個人承擔比例的有關數據進行分析統計，本次研究所有的基礎資料均無明顯差異，具有可比性（P>0.05）。1.3統計學方法。本次研究采用SPSS19.0軟件進行數據的分析處理，所得結果經卡方檢驗，以P<0.05判定為具有統計學意義。

2.結果

三年來的數據表明，心內科和心外科使用貴重醫用材料的情況維持在70%~80%，且呈現出逐年增加的趨勢，貴重醫用材料的消耗較多，患者使用貴重醫用材料的報銷比重在天津市醫療保險中占比如下：呼吸科占比在5%~6%，心內科占比在48%~54%，心外科占比在33%~35%。且數據統計表明，參保患者的個人承擔比例較高，占患者個人承擔花費的30%~50%。詳細情況見表1，表2。

3.討論

目前我國現存的貴重醫療材料品種繁多，它們之間的規格、價格都不盡相同，存在較大的差別，而天津的醫療保險體系對所有貴重醫療材料的報銷是限定總額，超出部分由患者自負，這樣在一定程度上加大了患者在貴重醫療材料上的支付負擔[6-7]；同時期，對貴重醫療材料的收費卻沒有一個強有力的規范體系和流程，對貴重醫療材料是否如報銷單所言的使用情況是無法進行準確監測的，這其中存在的監管漏洞很有可能使得患者并沒有如所期值那樣獲得貴重醫療材料的治療，從而導致醫保基金的浪費和患者自身財力的損失。3.1醫院費用控制壓力增大，一方面面臨“總控”指標的壓力，一方面醫保目錄不斷擴寬，因此醫保管理部門在制定耗材醫保目錄時，應充分考慮醫保基金的承受能力，并考慮各家醫院的學科特點不同，受政策的影響也不一樣，在相應的補償機制上應有所調整和傾斜。3.2適當拉開國產材料與進口材料的報銷比例，從而使使用國產材料的比例增加，提高國產化率，不僅可以使醫保費用得到節省，也能降低患者自負費用，這是一種雙贏的模式。3.3醫保部門難以實際參與貴重醫用材料的價格管理，貴重醫用材料使用缺乏相應規范。完善貴重醫用材料管理需多部門合作，從醫用耗材醫保管理頂層設計開始，逐步制定耗材分類管理方法，建立貴重醫用耗材嚴格準入制度，規范醫務人員行為，嚴格執行臨床路徑，構建醫用材料醫保管理體系。

作者:李兆鑫 單位:天津市胸科醫院

參考文獻

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