醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出對(duì)策分析

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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)在保障居民醫(yī)療安全和社會(huì)和諧等方面都發(fā)揮著重要作用。隨著參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)的增加和人們對(duì)健康程度的重視，醫(yī)療費(fèi)用無論絕對(duì)數(shù)字還是占GDP的比重都在增長。如何實(shí)現(xiàn)既能保障居民的健康水平，又能防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的過快增長，成為當(dāng)今社會(huì)面臨的一大難題。本文針對(duì)這一難題提出相對(duì)應(yīng)的解決對(duì)策，期望能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；過快增長；原因；對(duì)策

目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革逐步走向成熟，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在農(nóng)村，主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。在城鎮(zhèn)則建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的擴(kuò)大和待遇政策不斷調(diào)整，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面推開后，參保人員的保障水平有了顯著提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求和利用程度得到快速釋放，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過快增長的趨勢難以遏制，成為亟待解決的一大難題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過快增長的主要原因

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善。醫(yī)療保障制度建立后,實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對(duì)于促進(jìn)參保人員的就醫(yī)觀念和就醫(yī)方式，增加費(fèi)用意識(shí)，保證基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要的意義，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)還處于“低水平、廣覆蓋”的初級(jí)階段，在實(shí)施過程中還存在一些不足,主要表現(xiàn)是：特慢病人門診醫(yī)療保障度不夠，住院病人定額支付標(biāo)準(zhǔn)較低，個(gè)人賬戶的作用不如預(yù)期，醫(yī)療結(jié)算方式不夠完善等。2.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未到位。在過去的20多年里，醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)歷了多次改革，但都不甚理想。1992年9月，在建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)的大背景下，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》，衛(wèi)生部根據(jù)這個(gè)文件按“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績。這些政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)了醫(yī)院收入不足等問題，但同時(shí)也出現(xiàn)點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、“藥方開出了電飯煲”等現(xiàn)象，在給患者提供了更多選擇、更好治療的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)從此走上了“重視效益而忽視公益”的道路，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)公平性差，醫(yī)療責(zé)任事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，“看病貴”“看病難”等問題。3.醫(yī)療消費(fèi)水平逐年提高。隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平的逐年提高，人們的健康意識(shí)也逐步增強(qiáng)，壽命也逐漸增長。通常老人健康狀況較差，患病風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也就較大。隨著我國老齡化程度的提高，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)增長。醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的推出，原來價(jià)格低廉的檢查、藥品逐漸退出市場；醫(yī)療檢查結(jié)果“互認(rèn)”推行難，重復(fù)檢查情況嚴(yán)重，換家醫(yī)院就要重做一套檢查等現(xiàn)象還很普遍；部分醫(yī)院還做一些針對(duì)性不強(qiáng)的檢查，不分青紅皂白給病人開高檔次藥品、治療，甚至誘導(dǎo)病人門診大量開藥和出院大量帶藥，導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)水平逐年提高。4.醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在流失與浪費(fèi)。由于參保人員保險(xiǎn)意識(shí)商未完全形成，出現(xiàn)冒名頂替診療，利用虛假發(fā)票報(bào)銷等行為；有些醫(yī)院為了創(chuàng)收，出現(xiàn)“小病大治，大病久治”等現(xiàn)象。這些行為和現(xiàn)象其實(shí)質(zhì)是在“騙保”，直接侵犯了醫(yī)療保險(xiǎn)制度和其他參保人的利益，增大了基金的不合理支出，降低整個(gè)基金的承受能力，使原本應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定享受待遇的人得不到應(yīng)有待遇。再加上一些醫(yī)院亂收費(fèi)、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)、亂檢查，醫(yī)生開大處方、多用高新儀器檢查等現(xiàn)象，進(jìn)一步加大了醫(yī)保基金的流失與浪費(fèi)。

二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過快增長的對(duì)策

1.進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一個(gè)世界性難題，過去的醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖然取得了明顯的成效，但還有很多問題沒有得到徹底解決，例如：參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)管理制度不夠完善，異地就診費(fèi)用結(jié)算落實(shí)難等問題還比較突出。針對(duì)這些問題，國家應(yīng)在總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)和不足的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際運(yùn)作情況，做好頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，通過立法手段建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、事業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次的醫(yī)療保障體系。各地要按照國家規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際，出臺(tái)體現(xiàn)公平、適應(yīng)市場、城鄉(xiāng)一體、覆蓋全體居民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)，維護(hù)醫(yī)保制度的健康平穩(wěn)運(yùn)行。2.進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生等配套改革。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革和醫(yī)藥、衛(wèi)生體制改革，是互為條件、相輔相成、相互配套的，只有將三項(xiàng)改革同步進(jìn)行，建立適合國情、民情、實(shí)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，使醫(yī)療衛(wèi)生回歸社會(huì)公共品這一本質(zhì)上來，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革健康發(fā)展。在2015年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的電視電話會(huì)議上，總理已對(duì)此作出重要批示:“堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’，用改革的辦法在破除以藥養(yǎng)醫(yī)、完善醫(yī)保支付制度、發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)、開展分級(jí)診療等方面邁出更大步伐，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革、實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度等方面實(shí)現(xiàn)更大突破，在方便群眾就醫(yī)、減輕看病用藥負(fù)擔(dān)上取得更大實(shí)效，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，滿足人民群眾的健康需求。”3.合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源。要建立嚴(yán)格的監(jiān)督機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)管理制度，進(jìn)一步完善日常檢查相關(guān)制度。監(jiān)督、稽核人員要經(jīng)常深入?yún)⒈Ｈ藛T就診醫(yī)院相關(guān)科室，認(rèn)真核查是否存在違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定和制度的現(xiàn)象發(fā)生，控制高額醫(yī)用材料、高額藥品以及一些沒有必要的檢查項(xiàng)目的應(yīng)用，切實(shí)做好合理治療、規(guī)范檢查、規(guī)范用藥。認(rèn)真貫徹落實(shí)分級(jí)醫(yī)療制度，使參保人員逐步樹立“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的醫(yī)療消費(fèi)觀念，鼓勵(lì)參保人員首次診療盡量到級(jí)別較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在盤活了基層醫(yī)療資源的同時(shí)，節(jié)省高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療資源，有利于破解“看病貴”“看病難”的問題。4.從源頭控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失與浪費(fèi)。繼續(xù)完善醫(yī)療保險(xiǎn)“按人頭結(jié)算”和“按病種定額結(jié)算”等定額結(jié)算方式，從醫(yī)院源頭控制減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)。積極推行“智能社保”“智慧社保”，實(shí)行事前預(yù)警，事前監(jiān)督，從源頭遏制基金不合理支出。充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)資源，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳的住院病人各種信息，認(rèn)真分析，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，有針對(duì)性的開展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而將各類違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控能力，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

作者:王宏 李琦 單位:甘肅省酒泉市玉門油田社保中心