企業補充醫療保險研究

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一、企業補充醫療保險管理中存在的普遍問題

1.企業管理職能未得到發揮。企業補充醫療保險多采用自主管理、基金封閉運行的管理方式。在實際管理工作中，補充醫療保險管理理念滯后、管理方式保守；對基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用。2.崗位人員配備制約管理服務水平提升。企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。3.企業信息化管理水平落后。主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求;二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率和報銷的準確性。

二、提升企業補充醫療保險管理水平的措施

第一，充分發揮企業的管理職能。企業指定補充醫療保險運行的相關政策時，需要兼顧企業的償付能力和企業職工的醫療需求。職工的補充醫療報銷需求與企業所處的統籌地區的基本醫療報銷水平是負相關的。補充醫療是對基本醫療不能兼顧的費用報銷的一種補充，在考慮到企業償付能力的前提下，應盡可能向大病、重病的報銷傾斜。由于基本醫療保險會根據基金收支情況及時調整對藥品目錄以及不同病種報銷的比例。企業補充醫療也應根據資金的收支情況以及職工的病種情況及時調整報銷的政策。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業職工，特別是患大病重病職工的醫療保障水平。制定住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障職工住院、門診大病，以及患大病重病職工醫療待遇，剩余基金用于補助職工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各項報銷的支出的比例和側重點。第二，大型企業在建立補充醫療保險的時候應設置相關專業管理崗位，由專人負責補充醫療保險的管理。補充醫療保險資金也應設置專門賬戶，做到封閉運行、專款專用、收支平衡、略有結余。專人管理有利于補充醫療保險政策的及時更新、資金運行的安全可控和執行相關政策報銷醫療費的效率提升。第三，提升企業的信息化管理水平、建立企業職工個人醫療檔案。創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，職工可自行發起報銷流程，形成“自助式”職工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與職工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資管理各專業業務流程的閉環管理。第四，創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

作者:楊夢之 范仁軍 單位:國網大連供電公司