醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)研究
時間:2022-06-29 08:55:20
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摘要:醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理工作的重要組成部分。以現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理工作情況為基礎(chǔ),結(jié)合近年來監(jiān)控系統(tǒng)的特點,明確新時代背景下定點機構(gòu)發(fā)展情況,分析醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的目標和要素,進而為定點機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展提供保障。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險;信息監(jiān)控系統(tǒng);建設(shè)目標;要素
1醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的目標
醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控是從醫(yī)療保險角度對參保人就醫(yī)行為和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為進行全面的管理。在已經(jīng)全面推廣即時結(jié)算的背景下,要想避免出現(xiàn)風(fēng)險漏洞,實現(xiàn)精確管理的目標,就要引用科技技術(shù),從海量數(shù)據(jù)中選擇出潛藏的違規(guī)行為。主要工作形式是指,建筑醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng),依據(jù)監(jiān)控為基礎(chǔ)指標,將系統(tǒng)功能定為工作形式,引用監(jiān)控規(guī)則為核心,彼此影響一起為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作提供依據(jù),并以即時結(jié)算數(shù)據(jù)獲取疑點問題,跟蹤調(diào)查現(xiàn)場數(shù)據(jù),引用疾病并聯(lián)、藥品關(guān)聯(lián)等知識系統(tǒng)的累積,促使監(jiān)控能力可以向深拓展[1]。
2醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的要素分析
2.1數(shù)據(jù)。人社部2012年研究整合了醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師及藥品、門診大病、計算等十類醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫的相關(guān)標準;其一,數(shù)據(jù)實效性,這項內(nèi)容是指結(jié)算數(shù)據(jù)依據(jù)結(jié)構(gòu)實時上傳,決不能出現(xiàn)人工參與轉(zhuǎn)變;其二,數(shù)據(jù)精確度,這項內(nèi)容要求不但要上傳費用結(jié)算的全部內(nèi)容,而且要上傳醫(yī)療信息,處方明細信息,優(yōu)化數(shù)據(jù)通信的健全性和標準性[2]。2.2系統(tǒng)。其一,可以依據(jù)參保人、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或重要項目的角度進行分類、審查、整合審計,并依據(jù)違規(guī)程度按照紅綠燈的方式進行展現(xiàn);其二,可以進行疑點等級、審計立案、審計調(diào)查及有效落實等審計流程處理,并提供后續(xù)行政處理處罰的相關(guān)功能;其三,可以對規(guī)則實施配置和執(zhí)行時間的管理,閾值權(quán)值維護、知識系統(tǒng)維護;其四,支持部級藥品行業(yè)標準與地區(qū)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的藥品信息進行對比研究。2.3規(guī)則庫。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)一定要構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫。監(jiān)控規(guī)則是對超高費用、過度診療、不合理用藥、冒名就醫(yī)及分解住院等行為提煉疑似問題的標準,要依據(jù)監(jiān)控目標、時間周期及定點機構(gòu)等進行科學(xué)劃分,并可以形成合理規(guī)則。人社部組織研究的監(jiān)控規(guī)則主要分為兩種:其一是監(jiān)控規(guī)則。這些規(guī)則要提前明確參數(shù)、閾值及權(quán)值,進而通過系統(tǒng)自主篩選疑問。如參保人一天就診次數(shù)若是超出N次,醫(yī)師單次處方數(shù)額超出N元等;其二是分析規(guī)則。這是在對沒有明確閾值的基礎(chǔ)上,依據(jù)趨勢、比例、排名等分析形式,檢測疑似行為。如醫(yī)療機構(gòu)次均醫(yī)療費用月環(huán)比增長率、同級別醫(yī)療機構(gòu)普通門診次均藥品費用月排名等。2.4知識庫。在2012年試點階段,上海曾提出部分重點監(jiān)控藥品的方式、數(shù)量及適應(yīng)癥等內(nèi)容,寧夏提出了有關(guān)重點監(jiān)控的病種、藥品及診斷項目等。這些專業(yè)知識庫的構(gòu)建,對開展不科學(xué)用藥等深層監(jiān)控工作而言有積極的引導(dǎo)作用,需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)持續(xù)累積各地信息,逐漸提升監(jiān)控的水平,拓展監(jiān)管的范圍[3]。2.5人員。醫(yī)療行為會因人而異,此種以監(jiān)控為方向的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析更多注重相關(guān)性,而不是非因果性。引用系統(tǒng)可以幫助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)篩選數(shù)據(jù)信息,明確疑似問題,但篩選工作需要監(jiān)管人員自主審查,進而明確其是否違規(guī),有的還需要到現(xiàn)場進行跟蹤調(diào)查和取證。由此可知,培養(yǎng)具備專業(yè)知識和工作經(jīng)驗的監(jiān)管人員是推廣醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的重要內(nèi)容。
3醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)注意事項分析
3.1明確事前事中事后的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控要落實到醫(yī)療保險管理工作的始終,對具有特點的違規(guī)行為,在社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中,醫(yī)療保險結(jié)算子系統(tǒng)要提供事中管理;對會出現(xiàn)疑似違規(guī)行為的,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)要提供事后監(jiān)管;對就醫(yī)費用、用藥科學(xué)性等因素的調(diào)查,可以依據(jù)接口向醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店前端傳遞數(shù)據(jù),進而落實事前提醒工作。3.2明確醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)同結(jié)算系統(tǒng)的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)和結(jié)算系統(tǒng)屬于是同級部署,并一起構(gòu)建數(shù)據(jù)定時或準實時的關(guān)系,可以明確就診結(jié)算的相關(guān)信息,且會反饋審計結(jié)果。因為監(jiān)控過程中存在大量數(shù)據(jù)預(yù)算對服務(wù)器性能構(gòu)成極大的影響,所以醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)具備強大的獨立性,這對提升結(jié)算系統(tǒng)的平穩(wěn)性而言至關(guān)重要[4]。3.3遵守簡單起步、逐漸優(yōu)化的原則。醫(yī)療保險“三目錄”、疾病等多個專業(yè)基礎(chǔ)代碼也是工作關(guān)注的焦點。以規(guī)則入手進行分析,各個區(qū)域的政策形式存在差異性,監(jiān)控重點和監(jiān)控規(guī)則的選擇也有改變,從試點情況角度入手,就診人數(shù)過多,除此之外非適應(yīng)癥用藥或診療、重點病種或診療項目監(jiān)控、分解住院等要求也是工作人員研究的主要方向[5]。3.4依據(jù)多種方案構(gòu)建綜合監(jiān)控能力醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控只是醫(yī)療保險整體工作中的重要組成部分,其系統(tǒng)是無法自主出現(xiàn)的,需要同市場統(tǒng)籌、醫(yī)療服務(wù)等統(tǒng)籌一起推廣。在監(jiān)控工作中,除了要引用現(xiàn)代化信息技術(shù)外,還要了解現(xiàn)場審計、投訴舉報等方案明確違規(guī)問題,構(gòu)建違規(guī)行為篩選、核查、處理等工作系統(tǒng),依據(jù)宣傳的方式,提升基層群眾的警戒心,進而全面展現(xiàn)監(jiān)控系統(tǒng)的作用。
4結(jié)語
綜上所述,在對醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)進行深層探索,優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)控管理水平,提升資源引用效率,有助于預(yù)防因醫(yī)生對政策了解不深帶來的超范圍用藥問題,以此更好推廣醫(yī)保政策。與此同時,這項工作可以控制消耗,為定點機構(gòu)減少資金成本支出。也可以二十四小時監(jiān)管醫(yī)保患者的合理消費情況,讓醫(yī)保政策融入到系統(tǒng)中,控制醫(yī)?;颊卟豢茖W(xué)費用的出現(xiàn)概率,進而避免出現(xiàn)醫(yī)?;颊呔芨丁⑨t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)扣罰等問題。
參考文獻
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作者:王娟 單位:揚州市社會保險基金管理中心