醫保基金流失原因及危害

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摘要：醫療保險作為我國社會保障的重要組成部分，是解決人民群眾看不起病這一現實問題的重要抓手，但是當前醫保基金流失問題較為嚴重，本文就非法套取醫療保險基金的常見手段及危害進行分析，目的是使醫保基金得到更好利用。

關鍵詞：醫療保險；醫保基金；非法套取

由于人們的逐利心理以及一定程度上的市場失靈，一些不法分子將大眾的“救命錢”視為眼中的“香餑餑”，極個別的醫院和個人通過非法手段，將原本用于服務大眾的醫療保險基金套取出來據為己有；第三方付費的模式使人們普遍對醫療保險基金的理解產生了巨大誤區，認為醫療保險基金是人人享有的，從而使醫患合謀騙保有了心理和現實基礎。醫療保險基金的大量流失使醫療保險基金的保障作用大幅減弱，嚴重制約了我國基本公共服務均等化的進程。

一、我國現行醫療保險制度概況及國際比較

全民參保，就是要讓每一個人在醫療保險的兜底作用下，享受公平、合理的醫療保障，這是當前我國醫療保險發展的宗旨，具有廣泛性、強制性、共濟性的特征。合理的醫保制度體系，所有參保人員擁有的醫療保險質量與范圍并不由收入的高低和支付能力的強弱來決定，而應當按照每個人不同的需求和能力來支付。不僅如此，在此基礎上還應建立健全公平合理的籌資模式、高水平的風險分擔機制，從而實現基本公共服務均等化以及個人治療費用的分散，并能有所側重地向生活困難者給予一定的政策傾斜。在我國，城鄉居民醫療保險的主要受益人是農村居民以及城鎮居民，他們收入較低，醫療負擔相對較重，因此，國家通過個人繳納和財政高額補貼的方式強制要求這部分居民參加醫療保險。根據福利經濟學理論，為提高這部分群體的醫療保障水平，國家采取了干預市場的方式，從而實現社會資源的重新配置，進而使資源在富人與窮困居民之間轉移，增進了社會整體福利，加快了基本公共服務均等化的進程。然而就目前而言，在頂層設計方面，我國醫療保險尚未建立起規范統一的監管平臺，不同地區的醫療保險管理機構缺乏統一和協調，信息互通和共享的水平較低，沒有形成完整的體制機制，對醫療保險基金的監管審核能力偏弱，騙取醫保基金的現象大量存在。所謂騙保，指的是單位或個人以非法占有、非法使用、非法獲取利益為目的，采取虛構事實、隱瞞真相、偽造證明材料或其他手段，導致或可能導致社會保險基金損失的行為。中華人民共和國審計署2017年1月24日的醫療保險基金審計結果表明，部分地區和單位醫療保險基金籌集不到位；部分地區醫療保險基金支出使用不夠規范；制度銜接不到位和部分企業醫療保險基金封閉運行；部分定點機構和個人騙取套取醫療保險基金。其中騙取和套取醫療保險基金的問題尤為突出，從全國范圍來看，有923家定點醫療機構以及零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。審計數據暴露出來的問題，充分體現了在當前的制度背景之下，醫療保險基金監管還要綜合施策，完善相關制度運行體系，強化監管硬約束，從源頭上斬斷騙保過程中醫療機構與患者之間利益的高度一致性，從而使醫療保險基金“財盡其用”，盡可能地使需要扶助的人受惠。從國際來看，大部分國家都沒有建立起非常完善的醫療制度，例如，英國所實行的全民免費醫療導致公立醫療機構的效率非常低下，國家財政負擔很重，醫療保險存在著逆向選擇的問題；美國的商業醫療保險模式發展較快，但低收入人群受經濟條件的約束而不能順利參保；日本的社會醫療保險模式雖然取得了一定成效，但日本農村人口較少，社會醫療保險模式更容易實施。結合中國的具體國情，中國的醫療保險模式更類似于社會醫療保險模式，因而可以向德國和日本學習，發展中國的醫療保險制度。

二、非法套取醫療保險基金的常見手段及危害

（一）醫院等醫療機構套取醫療保險基金的常見手段。醫院等醫療機構是處在患者與醫療保險基金管理機構二者之間的中間方，是各項診療服務的直接提供者，也是醫療保險政策的具體執行者，在醫療保險基金使用和管理上起著至關重要的紐帶作用。某種意義上來說，醫院對醫療保險基金使用監管質量的好壞直接關系到基金平穩運行，也會制約和影響基本公共服務均等化的實現。常見手段1：掛床住院或將可門診治療的參保者收治住院在現行醫療保險政策框架下，參保者在門診就醫與住院發生的費用采取的報銷方式和比例有著顯著差異，門診就醫只能刷醫療保險卡，用的是個人賬戶里的資金；住院費用的報銷使用的則是統籌基金，其報銷比例遠遠高于門診。這樣一來，醫院和患者出于盡可能多地套取醫療保險基金的動機，把原本門診就能夠醫治的病例轉入住院治療，患者不需要真實地住院而只是辦理住院手續并在此基礎之上進行相關檢查和治療，并對一些實際沒有發生的醫療項目進行編造和虛構，等到患者“出院”后，即可獲得有醫療機構提供的完整報銷手續，到相關醫療保險機構進行費用報銷，審核人員根據患者提供的材料，無法判斷出該患者是否真實患病并使用了清單中所列舉的藥品，接受了相關醫療檢查，從而導致醫療保險基金的流失。常見手段2：過度診療和檢查、過度用藥，以及通過分解、更改處方等方式為參保者配藥醫保監管與支付制度二者之間存在著密切聯系，監管是支付過程中不可或缺、不可替代的手段，然而在實行醫保總額預付制度的基礎之上，各地出現了一種看似矛盾的局面：一方面是限制醫療費用的虛高，另一方面則是不必要的診療、檢查的存在，很大程度上違背了“因病施治，合理診療”的原則，而這其中帶來的利益差價，就通過醫保基金保銷的方式，成為了醫院等醫療機構的非法收入。根據國家相關政策規定，持有特殊病種卡的患者，可以通過醫保統籌基金進行報銷，然而在一些醫院，醫生在能夠享受醫保惠民政策的材料上隨意造假，這就為套取國家醫保基金打開了方便之門。這一非法收入的存在，使醫院等醫療機構產生了套取醫保基金的動機，按照常理，使用一般的國產藥物就能有效治療的簡單病癥，卻在患者不知情的情況下為其開出價格昂貴但實則沒有必要使用的昂貴藥物，有些簡單的病癥卻以為患者進行全面檢查為理由，對其進行不必要的檢查，導致醫保基金的流失。（二）個人套取醫療保險基金的常見手段。常見手段1：使用虛假醫療費票據進行費用報銷不少大中型醫院門口，常常會有不法分子兜售報銷所需要的全套材料，包括病歷、用藥清單、出院小結、轉診轉院證明等，這些材料都是由專業人員通過各種高科技手段完成或是通過醫院內部渠道獲得，足以達到以假亂真的效果，醫療保險監管機構人員僅憑肉眼難以辨識其真偽性。因其手續完整等形式上的合法性，就使得通過低成本購買全套相關材料的患者可以使用這些資料，對實際上并不存在的虛構的醫療過程產生的“費用”進行報銷，導致醫療保險基金的流失。常見手段2：同醫院等醫療機構達成默契，將醫療保險卡交予機構，有機構進行違規使用某些醫療保險定點機構通過優厚的條件吸引參保人員前來就醫，在象征性地收取一定數量的“住院費”之后，收繳其醫療保險卡并為其辦理住院手續。在此期間，醫療機構提供優質的醫療保健服務以及各類檢查，并供應一日三餐，通常以一個星期為周期，“出院”時將其入院之前繳納的住院費全部退還。“住院”期間醫療機構通過盜刷參保人員醫保卡的方式，虛構住院檢查項目和用藥情況，從而達到套取醫療保險基金的目的。參保人員在不花費任何費用的情況下，就在醫院住了一個星期，這就可以看作是患者與醫療機構之間達成的一種默契，由此導致的醫療保險基金流失是巨大的。（三）醫療保險基金流失帶來的危害。醫療保險基金不是唐僧肉，對于真正需要基金進行保障的患者及其家庭而言，醫療保險是一張避免因病致貧的安全網，如果讓套取醫療保險基金的蛀蟲把這張保基本的安全網窟窿越啃越大，醫療保險政策就將失去存在的價值和意義，對社會的公平正義造成極大的腐蝕，兌現基本公共服務均等化的目標也會因此成為一句空話。作為存量的醫療保險統籌基金，其數量的有限性勢必要求它的每一筆支出對參保人起到切實有效的保障作用。然而現實中套取醫療保險基金的人往往都是“健康人”，這樣就使醫療保險基金流失到了本不該予以保障支付的人手中，使得統籌基金的數額大幅度下降，增加了國家財政的負擔，所造成的“富者愈富，窮者愈窮”的“馬太效應”，進一步加劇了社會不公平，嚴重制約了基本公共服務均等化的進程。當前，醫保基金流失問題已經成為社會保障領域亟須解決的突出問題，這一問題能否得到合理有效的解決，關系著全體社會成員對公共服務的享有和全面建成小康社會發展目標的順利實現。因此，需要政府、醫療機構和個人分別從各自的層面出發，逐步消除導致醫保基金流失的體制機制障礙，實現醫保基金的有效運行和合理使用。

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作者:熊丁 單位:江西財經大學財稅與公共管理學院