醫療保險精算在縣級醫保工作中應用

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【摘要】醫療保險精算對于社會醫療保險工作的政策研究、宏觀決策、制度建設和持續發展具有重要支撐作用。做好縣級醫保精算工作，對于提升我國醫保工作整體水平具有非常重要的促進作用。本文通過對吉林省梅河口市醫保精算工作開展情況的分析，總結縣級醫保精算工作實踐應用的主要做法及成效，以期對縣級城市如何加強醫療保險精算體系建設，提升醫保經辦能力起到一定的借鑒作用。

【關鍵詞】梅河口市；醫療保險精算；實踐應用

醫療保險基金是人民群眾的救命錢，一旦出現風險，將直接損害群眾切身利益，因此加強對醫?；鸬墓芾碛葹橹匾＞阕鳛榭茖W評估醫保基金運行風險的基本方法，對于醫療保險政策研究、科學決策和制度可持續發展有著重要的支撐和推動作用。但是，與國外成熟的醫療保險精算體系建設相比，我國醫療保險精算的發展仍處于起步階段，特別是縣級城市的醫療保險精算相對滯后。做好縣級城市醫療保險精算工作，對于提升醫療保險整體管理水平具有非常重要的意義。

1梅河口市醫保現狀

梅河口市作為吉林省擴權強縣改革試點市，總人口62萬人，其中城鎮人口29萬人，縣域經濟綜合實力連續4年位居全省縣市第1位。梅河口市社會醫療保險工作始終走在吉林省前列，特別是醫保精算工作起步比較早，進行了一系列有益探索，對整體提升醫保工作水平起到了重要的促進作用。本文以梅河口市社會醫療保險工作現狀為基礎，重點對醫保精算應用進行探析，以期通過總結實踐經驗提出建議，為縣級城市加強醫療保險精算體系建設，提升經辦能力提供借鑒。梅河口市于2003年初開始實施城鎮職工基本醫療保險。15年來，由最初的城鎮職工基本醫療保險單險種，發展形成城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮居民大病保險，工傷保險，生育保險，長期護理保險等多險種、多層次的醫療保障制度體系；參保人數由2003年的2.2萬人發展到28.7萬人（本文數據截止到2017年底，下同），基本實現了城鎮全覆蓋。

1.1各險種參保情況

2017年，梅河口市城鎮基本醫療保險參保人數達到287418人。其中，參加城鎮職工基本醫療保險118237人，參加城鎮居民基本醫療保險169181人。工傷保險參保人數達到38758人，生育保險參保人數達到46003人。

1.2各項基金運行情況

2017年，梅河口市基本醫療保險基金收入20247萬元，同比增長13.1%，支出16961萬元，同比增長13.8%，支付率83.8%。梅河口市醫?；鹂傮w運行平穩，征繳增長率平均保持在17%左右，支付率保持在79%左右，達到收支平衡。城鎮職工醫?；?、城鎮居民醫保基金、工傷保險基金、生育保險基金的收支情況。

2梅河口市醫療保險精算工作的主要做法

醫療保險精算是提高基金利用效率、提升經辦管理能力的重要手段。在醫保精算工作中，梅河口市主要堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，通過建立大數據平臺和精算報告制度分析各項歷史數據，并通過打造精算人才隊伍，強化部門內外協調等，科學開展醫保精算工作。

2.1建立大數據平臺

2011年，梅河口市建立了專門的醫保精算網絡系統，將醫保經辦機構成立以來全市所有參保人的信息納入，進行分類匯總和動態管理，以此作為政策調整、待遇支付、基金管理的重要依據。在此基礎上，不斷將醫療保險精算分析所需的經濟、人口等相關數據進行充實完善，為開展醫保精算工作提供了有力的數據支撐。

2.2建立精算報告制度

梅河口市依托人社部社保中心開發的《醫療保險基金精算分析模型》，定期開展醫保基金精算預測，對參保、繳費、基金支付及待遇水平等情況進行全面分析，對各險種基金收支情況進行科學預測，對基金運行情況進行監控，將結果作為政策調整、待遇提標和實施新增險種的主要依據，確保社會醫療保險基金安全平穩運行。

2.3打造專門的精算力量

梅河口市在吉林省縣級醫保經辦機構中率先成立專門的精算科室，抽調具有經濟學專業背景的工作人員專門負責精算工作，學習先進地區經驗，將其培養成為精算骨干。同時，在醫療保險經辦機構內部，有針對性地培養醫療保險精算工作的后備力量，搭建人才梯隊，打造符合醫保精算工作需要的人才隊伍。

2.4強化工作統籌協調

市醫保局主要負責人直接管理精算科室，并組織精算工作的實施。在內部強化協作，由精算科室主抓，基金財務、統計信息等相關科室配合，形成“一盤棋”格局，全面提高工作效率；在外部強化協調，與公安、統計、衛計等相關部門進行密切配合，在數據支持、參數設計、決策需求等方面獲得支持。

3梅河口市醫療保險精算的實踐應用

醫療保險精算的主要職能包括政策決策、監測基金運行風險、評估政策和管理效率，是關系醫療保險長期資金平衡、制度平穩運行的重要技術監測手段。梅河口市緊緊抓住精算平衡這個牛鼻子，依托雄厚的數據支持，通過精算分析和精細化管理，較好完成了醫保政策調整、優化待遇和決策支持等方面的工作任務，取得了明顯成效。

3.1在政策調整方面

以門診慢性病和特殊疾病診療為例。2013年，梅河口市啟動了門診慢性病診療服務，確定了10種城鎮職工門診慢病，5種城鎮居民門診慢病，5種城鎮醫保參保人員門診特殊疾病。經過5年多的運行，原有政策已經不符合參保群眾需求，需要進行調整。通過對5年來基金收支情況的精算分析，基金收入的增長率始終保持在17%左右，支付率保持在79%左右。2017年門診特慢病支付576萬元，較2013年的111萬元增加了465萬元，支出雖然增加了，但并不影響基金收支平衡。通過對未來5-10年醫?；疬M行精算分析后得出，增設門診慢性病和特殊疾病不影響醫?；鹗罩胶狻Ｓ纱耍泛涌谑羞m時調整了門診慢性病和特殊疾病診療政策，將原有的15種慢性病和5種特殊疾病分別增設至27種和13種，提高了參保群眾門診待遇水平。

3.2在優化待遇方面

2003年以來，梅河口市先后3次提高參保待遇水平。城鎮職工基本醫療保險最高支付限額由2003年的2萬元提高到2017年的9萬元；城鎮居民基本醫療保險最高支付限額由2006年4萬元提高到2017年的16萬元；職工補充醫療保險最高支付限額提高到21萬元，居民大病保險最高限額提高到30萬元，切實緩解了群眾“看病貴”的問題。在進行優化待遇測算時，梅河口市通過對近年來基金運行情況和全市宏觀經濟指標的綜合分析，模擬預測了全市未來5年的基金收支情況，參保人員的疾病發生情況、診療情況，測算了替代方案對基金收支和個人負擔的影響。在保障基金良性運行、穩定發展的前提下，提升了參保群眾的待遇水平。

3.3在決策支持方面

以開設城鎮居民大病保險和長期護理保險為例，2013年7月，梅河口市在吉林省率先實施居民大病保險。啟動之初，通過對城鎮居民醫療保險近3年收支情況進行精算分析，發現存在醫?；鸾Y余較多但報銷后患者自付額較高的問題。在2012年大病保險支出292萬元的基礎上，測算出2013年應支出312萬元。到2013年底，大病保險實際支出308萬，與測算僅有4萬元的誤差，同時，參保人參加大病保險補助后政策內報銷比為63.3%，較補助前的52.8%增加了10.5%，大病保險有效降低了大病患者的高額醫療費用。2017年9月，梅河口市啟動實施了長期護理保險。在對經濟發展水平和各項基金承受能力評估時，按照每年約300人住院重度失能、約800人居家重度失能，對開展長期護理保險的集資、支付等運行情況進行精算分析發現，每年開展長期護理保險共需支付777.6萬元。按照參保人員每人每年80元標準籌集資金，可在上年結余中劃撥1167.5萬元，全年可結余389.9萬元，支付率達到66.6%，為進一步擴大待遇享受范圍和提高待遇水平留有余地。這對于積極應對人口老齡化，推動建立符合實際的長期護理保險制度，保障失能人員基本需求提供了參考。

4結論和建議

4.1結論

通過對梅河口市社會醫療保險精算工作實踐的分析，我們能夠看到醫保精算工作對于保持縣級城市醫保基金收支平衡、提升基金使用的科學性、提高縣級城市醫保整體水平具有重要的促進作用。但從梅河口市的實踐中，也暴露出縣級醫保精算工作的一些問題和不足。比如，精算工作不規范，專門的精算人員不夠，缺少精算工作的頂層設計等等。這些問題也制約了醫療保險精算工作水平，不利于社會醫療保險工作水平的整體提升。

4.2建議

4.2.1進一步加強精算工作在縣級醫保的應用。盡管醫保精算工作在我國還處于起步階段，但運用精算手段開展社會醫療保險工作是大勢所趨。在我國政權結構中，縣一級處在承上啟下的關鍵環節，是發展經濟、保障民生的重要基礎?？h級社會醫療保險工作直接面對群眾，醫?；鹬苯佑糜谌罕?。必須切實增強醫保精算意識，由以年度運行分析為主的事后評估，逐步轉向以精算預測為基礎的事前預警，及時準確把握和規避風險，確?；鸢踩\行。

4.2.2強化醫保精算的頂層設計。從當前現狀看，市縣普遍缺乏對醫保精算的整體規劃，很多都處在“單打獨斗”或“摸著石頭過河”的狀態。醫保精算工作的科學性非常強，有必要從一開始就做好規范。在大力發展精算技術的同時，從頂層設計的角度規劃醫保精算工作，加強各部門之間的協調配合，指導精算工作有序開展。

4.2.3加強醫保精算人才隊伍建設。缺少專業人才是制約當前醫保精算工作的主要短板，這在縣級社會醫療保險事業中尤為突出，因此打造一支符合實際需要的精算隊伍勢在必行。一方面，應增加縣級醫保經辦機構的編制和人員，設置專門的精算機構，引進來自高校的或有相關資質的人才；另一方面，應選拔、培養一批現有的人員，形成精算人員建設梯隊，切實保障醫保精算工作的需要。

【參考文獻】

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作者:褚彬 單位:吉林省梅河口市社會醫療保險管理局