生育保險與基本醫療保險合并研究

導語：生育保險與基本醫療保險合并研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:由于生育保險與職工基本醫療保險合并實施后所形成的一種社會保險類型將兼顧該兩項保險的功能和特點，在設計評價指標體系時考慮到生育保險和職工基本醫療保險合并政策的總體思路與目標，綜合既往學者對生育保險和職工基本醫療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經驗，設置一般性指標與特征性指標，對生育保險與職工基本醫療保險合并實施效果評價指標體系構建進行探索，從而初步構建出由4個一級指標、12個二級指標和44個三級指標構成的生育保險與職工基本醫療保險合并實施效果評價指標體系。

關鍵詞:生育保險；職工基本醫療保險；評價指標體系

為探索更加完善的社會保險體系，更好地保障參保人員待遇，提升社會保險綜合效能，2017年1月19日《國務院辦公廳關于印發生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發〔2017〕6號），提出在12個城市開展生育保險與職工基本醫療保險合并（以下簡稱兩險合并）實施試點工作。國際勞工組織于2017年11月29日《2017—2019年世界社會保障報告：全民社保以實現可持續發展目標》，被統計的170多個國家中建立獨立的生育保險制度極為少數，多數生育保險待遇包含在醫療保險中，未進行單獨的立法。同時，國外關于女性生育保障的相關研究多數集中在生育保障制度的類型、立法以及女性的生育待遇及影響因素等。國內學者近幾年對生育保險的研究主要集中在生育保險的制度健全、費用管理和支付方式等方面[1-3]。我國在明確兩險合并實施試點的前后，也有專家學者對兩險合并相關問題進行了研究。安妮等[4]分別從兩項保險的內外部環境所存在的優勢與劣勢對兩險合并的必要性、可行性以及可能面臨的挑戰等方面進行分析；戴睿琦等[5]從基金的可持續性角度，運用Logistics模型對生育保險領取次數進行測算，并構建通過灰色GM(1,1)模型，預測未來十年的財政收入以及生育補貼占財政收入的比例，結果表示兩險合并具有良好的財政基礎；詹長春等[6]建立基金平衡模型并對兩險合并中的基金平衡狀態及繳費費率進行了實證研究，其結果表明，全面二孩生育政策對基金平衡產生一定負面影響，但參保繳費人數的增多對基金平衡產生積極影響，兩險合并的繳費率不是原費率的簡單直接相加，而是需要經過科學測定。上述研究對于健全建立我國的生育保障制度均有較高的參考價值，但我國2017年7月實施兩險合并試點以來，鮮有對該政策的綜合性評價的研究，因此，設計一套兩險合并實施的評價指標體系來綜合評價其效果具有一定的必要性。

1指標體系設計思路及原則

1.1設計思路兩險合并涉及到生育保險與職工基本醫療保險兩類險種，在進行兩險合并實施效果評價時，要兼顧兩項險種的特點，不能將效果評價的重點僅放在生育保險上，更多應從全局性的角度上考量兩險合并后的職工基本醫療保險的運行情況，這包括是否做到真正意義上的“四個統一，一個不變”。通過對國辦發〔2017〕6號文件的詳細解讀，本研究認為對于兩險合并實施效果評價的重點是對合并后生育保險保障范圍是否擴大、基金的運行狀況是否良好、經辦管理效率是否提升和參保人待遇水平是否降低等四個方面。同時，兩險合并所涉及的相關人群包括參保人、參保單位、醫療機構和保險經辦機構等，他們對該項政策的認知度、滿意度和支持度也在一定程度上體現其實施的效果。本研究通過查閱學者以往對生育保險和職工基本醫療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經驗，結合兩險合并后的職工基本醫療保險所兼顧的保障功能和特點，將初步搭建以公平、效率、質量和可持續性為框架的指標體系，來探究兩險合并實施所取得的成效。1.2指標體系設計的原則結合以往對各類社會保險運行效果評價的經驗，以及基于兩險合并實施政策的總體思路和內容，本研究將全局性、客觀性、可操作性、動態性、公平性、效率性以及可持續性作為該指標體系設計的原則。

2兩險合并實施效果評價指標體系框架

兩險合并后的職工基本醫療保險它既具有原職工基本醫療保險的功能和特點，也具備生育保險所特的社會保障功能。在《2000年世界衛生報告》中，世界衛生組織提出的衛生評價框架是從質量、公平和效率的維度，對健康水平、對醫療需求的反應性、資源配置的公平性、平均水平和分布狀況進行測量，提出將質量、公平和效率作為三大目標[7]。王東進[8]認為兩險合并實施有利于我國社會保障制度穩健運行和可持續發展。同時，本研究充分利用醫療保險和公共政策相關理論，深入探討該公共政策的運行過程以及效果形成機制，結合以往學者對相關醫療保險評價的方法，故從公平、效率、質量和可持續等四方面，結合兩險合并政策搭建兩險合并實施效果評價指標體系框架。本研究在設計指標體系時綜合分析兩險合并后所形成的社會保險類型的功能和特點，同時分析歷年來全國生育保險和職工基本醫療保險參保人數、人群和基金收支，發現凡單位為員工參加生育保險的人群均已參加職工基本醫療保險，也就是說職工基本醫療保險的參加人群包含了參加生育保險的人群，但也存在部分單位為降低企業成本而未給職工繳納生育保險的情況。基于此可以認為，兩險合并后發生的一個必然情況就是合并后凡參加職工基本醫療保險的參保人就參加了生育保險，就類似于商業保險中主險中的附加險。而附加險是商業保險中的一類險種，指附加在主險合同下的附加合同，不可以單獨投保，要購買附加險必須先購買主險，它的存在是以主險存在為前提的，不能脫離主險。李芳凡等[9]指出兩險合并不僅進行制度層面的合一，也應遵循權利與義務對等、公平與效率兼顧、立法先行等原則，提高統籌層次。原生育保險是以戶籍、身份決定是否具備參保資格，而近來年不同于醫療、養老等事關全民基本生活的保障制度處于不斷改革，生育保險卻始終未被納入到改革擴面中來。在兩險合并實施試點以及新成立的國家醫療保障局將生育保險和城鎮職工基本醫療保險同時納入到其管理范圍內的大背景下，未來其趨勢或將生育保險的享受人群擴大到全體國民，不分戶籍、身份，是一視同仁地保障婦女平等基本生育權利的重要舉措，能更好體現社會的公平正義。兩險合并實施試點在試點地區結束后能否在全國范圍內擴大試點或全面實施是必須考慮的問題，因此兩險合并實施效果的評價必須將可持續性納入考量范圍。一方面，就兩險合并后的職工基本醫療保險本身而言，基金的可持續性至關重要，能夠體現出兩項保險合并后基金的共濟性。另一方面，從系統理論角度看，可持續發展的核心思想是復合系統的協調發展。把兩險合并后的職工基本醫療保險看作一個子系統，處于社會大系統之中，與其他子系統相互聯系，并受到外部系統和條件的制約，要把以保障廣大參保人的需求作為系統的目標和功能，在兩險合并后的職工醫療保險子系統內部各要素關系協調、系統外部之間關系協調的基礎上，發揮最優的整體效益，從而能夠得到長期穩定和良性的發展。

3指標選取

根據所搭建的指標體系框架，將對二級指標進行選取，這主要參考兩方面的相關內容。一是基于兩險合并實施試點政策的總體指導思想和試點內容；二是參考以往對各項社會保險評價時所考量的一般性內容，例如參保、基金和管理等。同時，根據對二級指標所要考量的內容而設置三級指標中的具體指標，其中三級指標中有部分指標針對兩險合并實施中的特點而設置（表1）。3.1一般性指標設置初建的指標體系中的具體指標將圍繞著“四統一，一不變”的兩險合并實施內容的基礎上設置，具體體現在以下幾方面：3.1.1統一參保登記。該項內容涉及兩險合并前職工醫療保險和生育保險參保人數，以及合并后該兩項險種的參保情況。主要體現在初建指標體系中生育保險參保人數和職工醫療保險參保人數。3.1.2統一基金征繳和管理。該項內容涉及保險基金的籌集、使用、結余和運行等。主要體現在初建指標體系中職工實際籌資負擔率、醫療保險負擔系數、在職職工繳費總額、基金使用率、基金籌集率、基金當期結余率、基金累計結余等。3.1.3統一醫療服務管理。該項內容主要涉及定點醫療服務機構、定點生育醫療機構、醫療資源的使用等。主要體現在初建指標體系中定點醫療機構覆蓋率、定點生育機構覆蓋率、在一級醫療機構享受生育保險與職工醫保待遇人次數的比例、在二級醫療機構享受生育保險與職工醫保待遇人次數的比例、在三級醫療機構享受生育保險與職工醫保待遇人次數的比例、享受生育待遇中“兩孩”與新生兒人數比值、在職員工享受醫療服務人次數占享受醫療服務總人次數比例、退休人員享受醫療待遇人次數占享受醫療服務總人次數比例等。3.1.4統一經辦和信息服務。該項內容主要涉及經辦機構的管理和業務辦理，在初建的指標體系中體現在經辦人員年人均承擔參保人數、經辦信息系統滿足工作需求程度、參保人柜面辦理業務平均等待時間、柜面辦理業務量、線上辦理業務、保險機構經辦人員的積極性、即時結算實現率等。3.1.5職工生育期間的生育保險待遇不變。該項內容主要涉及職工生育期間的待遇，在建立的指標體系中體現在人均生育津貼、生育醫療費用負擔比重。3.2特征性指標設置該指標體系在一般性指標設置的基礎上，根據兩險合并的之后所形成的新的職工基本醫療保險的功能和特性，設置特征性指標。3.2.1生育與醫療負擔。從生育醫療費用負擔比重和個人醫療費用負擔比重考量兩險合并實施的保障待遇水平，相對以往醫療保險保障水平僅含醫療費用負擔比重這一指標，更能體現兩險合并后的職工醫療保險的功能和特征。3.2.2醫療資源。在效率維度下設醫療資源這項二級指標，主要出于四方面的考慮。第一，使用醫療保險報銷比例來政策鼓勵到基層醫療機構就醫，以達到優化醫療資源利用的目的；第二，在職職工繳納醫療保險，退休人員不繳納，并且退休人員整體相較在職職工而言使用醫療資源較多的群體；第三，隨著“全面兩孩”政策的實施，出生人口中“兩孩”所占比例增加，“兩孩”與“首胎”也使用醫療資源的人群。第四，根據現有先關制度規定職工在二級及以下生育保險定點醫療機構發生的計劃生育費用，符合生育保險目錄范圍內的，由生育保險基金全額支付，個人只需承擔生育保險目錄范圍外和目錄范圍內自付部分的費用，而職工在三級生育保險定點醫療機構發生的計劃生育費用，符合生育保險目錄范圍內的，實行限額結報。通過以上三點考慮設置醫療資源二級指標來下設相關的三級指標。這是在以往關于醫療保險評價領域中所未涉及的指標考核。3.2.3經辦管理。本研究在效率維度下設經辦管理這項二級指標基于兩方面考慮。一方面，由于近年大力號召利用“互聯網+”技術不斷提高社會公共事務的辦理效率，因此將能夠體現保險業務辦理效率的指標納入進來，這主要體現在線上線下業務辦理量，經辦信息系統滿足工作需求程度，即時結算實現率等方面；另一方面，體現兩險合并經辦管理效率還可使用經辦人員年人均承擔參保人數、參保人柜面辦理業務平均等待時間、管理費用支出、保險機構經辦人員的積極性等指標。3.2.4相關人員評價。該項政策中兩險合并所涉及的相關人群包括參保人、參保單位社會經辦人員、醫療機構醫保經辦人員和保險經辦機構人員等，需要考量他們對該項工作的認知度、滿意度和支持度等。故設置參保單位、參保人、醫藥機構對醫保管理與服務滿意度，以及參保單位、參保人、靈活就業人員對兩險合并政策了解與支持程度等。

4.結論

本研究通過借鑒以往學者對生育保險和職工基本醫療保險在參保、基金和管理等方面評價的使用方法和經驗，結合兩險合并后的職工基本醫療保險所兼顧的保障功能和特點，將初步搭建以公平、效率、質量和可持續性為框架，設置一般性指標與特征性指標，對生育保險與職工基本醫療保險合并實施效果評價指標體系構建進行探索，從而形成一套由4個一級指標，12個二級指標，44個三級指標構成的評價指標體系，來探究兩險合并實施所取得的成效。但由于目前兩險合并實施試點的時限較短，各試點城市的實施政策以及地區發展存在一定的差異性導致本研究結果具有一定的局限性。

參考文獻

[1]張永英，李線玲.新形勢下進一步改革完善生育保險制度探討[J].婦女研究論叢，2015(6):41-46.

[2]萬彬，占伊揚.基于DRG思路的生育保險費用管理實踐與探索[J].中國衛生經濟，2018,37(5):29-31.

[3]葛學成，劉奇杰，尤金亮.生育保險按人頭付費方式對產科指標的影響研究[J].中國衛生經濟，2013,32(9):47-49.

[4]安妮，周綠林，詹長春.兩險合并實施可行[J].中國社會保障，2017(6):70-71.

[5]戴睿琦，羅娟.生育保險和基本醫療保險合并實施的可行性分析[J].上海工程技術大學學報，2017(4):379-382.

[6]詹長春，李婭雯，路洲臣.全面二孩政策下生育保險與醫療保險整合中的基金平衡機制研究[J].經濟經緯,2018,35(3):153-159.

[7]楊磊，雷咸勝.國內外醫療保險評估指標體系研究綜述[J].社會保障研究，2016(3):98-104.

[8]王東進.讀懂生育保險和基本醫療保險合并實施[J].中國醫療保險，2017(4):1-3.

[9]李芳凡，楊超柏.試論生育保險與醫療保險的合并[J].衛生經濟研究，2017(5):50-53.

作者:安 妮 周綠林 張心潔 劉 童 單位:1.江蘇大學管理學院 2.蘇州市立醫院