社會醫療保險法理基礎研究

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［摘要］隨著我國經濟發展和社會進步，基本醫療保險的不公平性愈加明顯，全民強制參保可以促進基本醫療保險的公平性、提高醫療效率及保證基本醫療保險的可持續發展。因此，文章從我國國情出發，分析了我國基本醫療保險體系的現狀，提出了基本醫療保險存在的問題，對實施強制社會醫療保險的正當性、合理性、可行性和形式合法性4個方面分別作了論證，提出推行強制社會醫療保險是我國健康事業發展的必要之舉。

［關鍵詞］強制社會醫療保險;正當性;合理性;可行性

黨的十八大以來，突出強調了全民健康的重要性，提出“沒有全民健康就沒有全面小康”的重要論斷。根據國家統計局近三年的《國民經濟和社會發展統計公報》顯示，全國居民人均消費中醫療保健所占比例穩定在7%以上，為滿足人民的健康需求，保障人民的健康權利，國家的一項重要的舉措就是實施醫療保險的全民參保計劃，以便完善醫保體系的不足，為社會保障體系的建設提供意見。2017年12月22日，全國人大教育科學文化衛生委員會首次向全國人大常委會提交審議《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法(草案)》，其中多次強調“公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務”。2018年3月13日，國務院機構改革方案提出組建國家醫療保障局，負責完善醫療保障制度，不斷提高醫療保障水平，監督管理相關醫療保障基金等職責。本文將從我國基本醫療保險的實施現狀與問題出發，根據新時代對全民基本醫療保險提出的新要求，剖析我國推行強制社會醫療保險的法理基礎。

1我國社會基本醫療保險實施模式的現狀及問題

1.1我國社會基本醫療保險實施模式的現狀。社會保險是社會保障體系的核心部分，用來確保勞動力再生產、擴大再生產及維護社會安定的制度，是社會保障的重要組成部分。我國社會基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三種。其中，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險整合為城鄉居民基本醫療保險。由于設立背景和針對人群的不同，三個險種存在很大差異，具體體現在選擇權不同、投保金額不同和保險范圍不同。因此產生了公平性不足的問題。城鎮職工基本醫療保險的參保方式為強制性，即城鎮所有用人單位的職工必須參加基本醫療保險，鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險由當地省、自治區、直轄市人民政府決定，其保障程度最高［1］;城鎮居民基本醫療保險的參保方式為自愿性，保障程度最低;新型農村合作醫療保險的參保方式為自愿參保，按照《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》中的目標要求，參保方式為整戶參保，即以家庭為單位，符合條件的家庭成員全部參加，保障程度中等。針對專門人群設立特定的醫療保險有利于醫保體系的建立，但隨著經濟的發展，人民的醫保需求隨之增加，體系建立之初的分散和制度碎片化使得醫保體系在發展中留存的公平性缺失、效率低下、可持續性差等問題［2］逐漸顯現出來。1.2我國社會基本醫療保險實施模式的問題。第一，公平性缺失。各險種具有完全不同的醫療保險形式、保險范圍、繳費方式和保險時效［3］。保險形式上存在“自愿”與“強制”的差異，這種差異帶來的最大的區別是“強制”保險籌集資金的能力遠比“自愿”保險強。資金籌集的數量直接影響保險報銷額度、保險項目等的制定，使基本醫療保險待遇不公平。城鎮職工基本醫療保險由職工及其工作單位共同繳納，且單位幫助繳費比例高于個人繳費比例。職工擁有個人賬戶，看病就醫可以直接從個人賬戶劃款，個人醫保資金可以累積，相當于醫療存款。該險種在工作期間達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后享受免費基本醫療保險待遇。而城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險是個人繳費輔助政府補貼的形式，當年繳費當年享受醫保待遇，沒有個人賬戶，繳費年限不累積。整體來看，三個險種起點不同，發展速度不一，差距逐漸加大。第二，效率低下。醫保效率一方面是看病效率，一方面是報銷效率。首先，醫院的醫療資源分配不均衡，大醫院醫師團隊強、藥品齊全，更得人民信賴，人滿為患，一定程度上阻礙社區衛生醫療機構的發展。而新醫改將醫保同分級診療制度相結合，先到社區定點醫療機構或醫院急診科就診才可以參與醫保報銷。分級診療按照疾病的難易程度分級，按等級相應就醫。不同級別的醫療機構承擔不同程度疾病的治療，充分利用社區醫療機構，減輕大醫院的看診壓力，實現基層首診和雙向轉診。即居民必須在規定的醫療衛生機構首診，若病情過重機構無法治療則轉診至更高級的機構進行診治，才可以按照醫療保險報銷，否則要自己負擔醫療費用。“分級診療”強調每一級層醫療衛生機構的重要作用，優化醫療資源配置，緩解三甲醫院掛號難排隊長的問題。“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫格局正在形成［4］。其次，隨著改革開放政策的推進，各地區間的文化經濟交流不斷豐富，人口流動性變大。流動人口不能長期停留在戶口所在地，異地就醫報銷難是流動人口不參保的原因之一。2017年9月，我國推出“跨省異地就醫住院費用直接結算”政策，是醫改在提高效率、打破空間隔閡方面的嘗試，標志著醫療改革向消除地域隔閡的方向邁進。因此，參保有助于醫療工作的有序進行，提高醫療工作效率。第三，可持續性差。在醫保體系建立初期，國家投入了大量的資金補貼，鼓勵人民參加基本醫療保險。但社會基本醫療保險的意義在于“互幫互助”，而非國家補貼。醫療費用的急劇增加超過了政府的可承受范圍，政府急需降低負擔［5］。社會保險具有公益性，這也是法律追求的基本價值，其目的在于實現“大多數人的利益”。社會基本醫療保險是為了提升群體的健康水平，在參與平均分攤參保成員特定疾病所致損失的補償過程中，形成的互助共濟價值形式的分配關系［6］。對社會而言，基本醫療保險是全體參保人員共同分擔少數成員發生的疾病損失危險，將個人的風險轉移到集體［7］。對于個人而言，是通過長期的投資獲取發生疾病時的補償，將某一時間點或時間段的風險分攤到更長的時間段。無論從哪個角度分析，都表明基本醫療保險是一種稀釋風險、平分負擔、互幫互助性質的保障措施。因此，社會基本醫療保險應成為居民思想自愿、行為自主的潛在意識。目前我國的醫療保險資金基本可以達到每年收支平衡，若缺乏政府的扶持且居民“自愿”參保，醫保發展的可持續性則難以保障。從增進基本社會醫療保險的公平性、提高工作效率、提高醫保發展的可持續性而言，我國應采取全面強制參保的法律措施。下文將基于我國的國情和社會現實，從實施強制社會醫療保險的正當性、合理性、可行性和合法性4個方面進行分析。

2實施強制社會醫療保險的正當性

自2009年實施醫改以來，著實增加了人民的獲得感，患者住院藥費比例降低了，醫保談判使進口藥便宜了，居民生大病有了更大保障。國務院新聞辦公室2017年9月29日發表《中國健康事業的發展與人權進步》白皮書在第五部分“全民醫療保障體系逐步健全”中指出，基本醫療保險實現全覆蓋。截至2016年底，中國基本醫療保險參保率穩定在95%以上，三個險種政策范圍內住院醫療費用報銷比例穩步升高，基金最高支付限額分別達到當地職工年平均工資和當地居民年人均可支配收入的6倍。可見，在提升全民健康水平的過程中，基本醫療保險起著不可替代的積極作用，推行強制參保政策有利于促進醫保發展的公平性和增進人民的公共利益。2.1強制參保有利于促進醫療保險的公平性。促進基本醫療保險的公平性指的是促進各險種的平衡發展。醫保資金籌集量低是城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險保障程度低、發展緩慢的主要原因。實施強制基本醫療保險可以解決資金籌集的不確定性問題。資金籌集的不確定性來源于兩個方面。一方面是參保人的不確定性，即今年參保的人不能確保明年同樣參保。當年參保的居民可能由于在參保的過程中未體會到實際的福利而在次年選擇放棄參保。另一方面是人口的流動性導致參保人數不確定。人口流出地醫保籌資減少，流入地醫保籌資增加。且我國的人口遷移的流動模式具有規律性，農村的大量剩余勞動力和城鄉收入差距使農村人口持續輸出到城鎮［8］，省際人口遷移吸引中心分布在京津地區及南方沿海地區［9］。人口流入地醫保資金籌集多，可提供的保障項目多，有利于醫保體系的發展。而人口流失地在資金支持方面較弱，醫保體系發展緩慢。甚至有些長期流動不定居的人可能因為異地就醫報銷困難等問題而放棄參保。且流動人口大多為應參保城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療保險的人群。因此自愿參保不能保證每年的參保人數，那么籌集資金總額不確定，加之人口的流動性和各地區醫保資金的分離管理，更加增加了醫保資金管理和規劃的難度，控制醫保收支平衡難度大風險高。若采取強制性參保政策，全民登記參保，則參保人數方便統計。流動人口無論身處何地都必須參加一地的基本醫療保險，醫保資金籌集更有保障。有利于醫保體系的發展，促進醫療保障的提高。2.2強制參保有利于增進集體利益。健康是集體問題，而非個人。社會基本醫療保險屬于社會保障制度，具有普遍性、福利性、社會性和共計性4個基本特性。普遍性是指疾病對人而言具有不可避免、不可預測的特點，所以醫療對每個公民都是必需的。福利性指的是健康福利項目部分為免費，部分有償但不以營利為目的，具有便利、收費標準低的特征。社會性指的是以國家和政府為主導，同時呼吁社會大眾的參與和支持。共計性指的是整合國家、社會、個人的資源，通過互助互濟的方式，建立疾病風險共擔機制。所以，參加醫療保險是對集體醫療消費的管理。且某些疾病具有傳染性，健康問題具有擴散性。對個體來說，現在不生病不代表以后不會生病，不可能保證自己不受流行病的傳染。更普遍地，隨著經濟的發展人們的生活水平迅速提高，慢性病患者越來越多是我國健康問題的總趨勢，國家已將慢病作為醫療保險體系中的重點防治項目，大力發展全科醫生，鼓勵患者簽約家庭醫生，建立健康檔案，幫助患者進行健康管理，且國家醫療保險項目具有社會福利性質，醫療保險費用取之于民用之于民［10］。因此，健康是集體問題，更是社會問題，應該風險并擔。制定醫療社會政策同時也是國家宏觀調控的手段。狹義的醫療社會政策分為三個部分:以應對殘弱人群及無醫療能力者的醫療救助、針對一般人群的應對一般疾病風險的社會醫療保險和以提高健康福利水平的補充醫療保險。這三個部分包含了所有居民，即醫保是覆蓋所有一般人群的一種政策，是對國民健康的基本保障，目的在于提升國民健康水平，保障國民健康權力。保障人民權力是國家的責任，所以保障的手段是政府行政干預。國民有權利維護自己的健康權力，那么就有參與國家健康建設的義務。維護健康是一項長久的項目，不能在需要時才加入基本醫療保險體系，提升國民的社會意識同樣至關重要。

3實施強制社會醫療保險的合理性

美國自克林頓總統開始出現“強制醫療保險”制度的思想。奧巴馬任職期間推出了名為《患者保護與可承受醫療服務法》的法案，希望將醫保覆蓋率擴大到95%。奧巴馬醫改中強制醫保條款的核心思想是分攤原理，即越多的民眾加入醫保，則醫保費用的分攤率就會越低，因此全民參保是將保險費用降至最低的最有效方法［11］。但2009年，因兩位美國人發表的《“醫療保險改革”中個人強制令的憲法意涵》提出個人強制令似乎具有違憲問題在美國社會引起了軒然大波，強制令成為社會爭議的焦點。美國民眾對于強制法令的爭論焦點一是“個人強制是否是國會行駛征稅的權力”，一是“該法令是否破壞了市場經濟的規則”。美國政府十分忌諱增加稅收的條款出臺，奧巴馬在政治游說中也盡量避免“征稅”一詞在醫改規劃中出現，但如要滿足國會征稅的權力，又不得不承認該條款是一項稅收。強制法令破壞了市場經濟規則指的是強制醫保擴大了政府的權力，這樣迫使本沒有參與到醫療經濟市場的公民強制性地加入進來，與美國的市場經濟政策相違背。總之，“對公民權力的侵害就是剝奪了公民的自由”是奧巴馬醫改面臨的最大問題。對于這一問題的反駁出于1776年《獨立宣言》第二條，生命權是不可剝奪的權力。即維護健康維持生命是一項神圣不可侵犯的權力。因此美國推行全民強制參保的困難在于對“強征稅收”的爭議。但我國已有城鎮職工基本醫療保險作為強制措施的先例，且國家正在推行全民登記參保政策，鼓勵全民參保，不僅包括基本醫療保險，還包括養老保險等其他社會保險，目的在于為人民提供更好的社會保障。2012年廣州市《廣州市社會醫療保險條例(草案)》曾有全民強制參保的明確規定，并公開舉行網上立法聽證會。聽證會征集了16位廣州公民，就“具有本市戶籍的城鄉居民是否都應當強制參加社會醫療保險?如果部分人拒絕參加社會醫療保險應當如何處理?”等議題進行了熱議。結果顯示對于“全民參保”的規定，支持或反對的居民意見旗鼓相當，有人認為“作為一項公共福利，其保障資金的繳交應當具有強制性”，也有人認為“市民是有自由選擇的權力”。最終由于沒有得到足夠的民眾支持，這一條令被取消。其中最具爭議的問題是“強制全民參保算政府強征稅收嗎?”本文提出我國推行全民強制基本醫療保險，在于認為全民參保可以有效緩解“看病難、看病貴”的問題，做到慢病有管理，大病有保障。縱觀我國的法律法規，目前我國正積極出臺健康相關的規范性文件，但關于全民強制基本醫療保險的立法還處在嘗試但未曾實施的階段。《廣州市社會醫療保險條例(草案)》引起爭議的是“強制”條款涉及到了公民的財產權和選擇權，財產權和選擇權都是受我國《憲法》保護的公民的基本權利，而“強制”規定似乎侵犯了公民的權力。有學者認為憲法對基本權利的保護，是統攝了所有相關的利益關系，在特定生活領域總結性地給出合乎憲法意旨的規范方針。在引入強制性條款前就實現全盤考量，并檢驗是否有與之沖突的權限。而不是在具體個案中造成所謂“社會權”與“自由權”的沖突。城鎮職工基本醫療保險作為強制條款的先例，就是平衡了職工的生命權、財產權、選擇權等多方面權益的考量，并且經歷了實踐的檢驗。我國采取的是漸進式的改革措施，強制參保人群從部分發展至整體是大勢所趨，是我國醫療保險改革發展的趨勢［12］。

4推行強制社會醫療保險的可行性

經濟的快速發展，國民收入逐年提高，為我國實施全民強制參加社會基本醫療保險提供了經濟基礎。目前我國的醫保覆蓋率已達95%以上，國民對健康的追求和對社會醫療保險的認可為實施強制參保提供了國民基礎。近年來，國家相繼出臺的醫改政策和各相關部門提出的意見都顯現出醫療保險向統一化方向發展的趨勢，而筆者認為醫療保險的統一管理首先要實現全民參保，因此強制參保可行。下面將做具體分析。在經濟方面，《社會保險法》第3條規定“.…..社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應。”有學者就我國經濟發展對基本醫療保險的影響做了研究。研究表明國民經濟發展與基本醫療保險具有相互促進的作用。2001年至2010年，由31個省的調查數據顯示，基本醫療保險基金收入與GDP總量和財政支出都有較高的相關度，新農合人均籌資額與人均GDP和家庭人均年純收入亦有較高相關度而城鎮居民在這方面的相關度較低［13］。2006年至2015年，城鎮職工基本醫療保險基金收入實現規模水平，與城鎮國內總生產總值GDP總量數據實現規模水平之間具有顯著相關性，且城鎮職工基本醫療保險人均基金收入形成水平與城鎮職工人均國內生產總值GDP數據和人均可支配收入數據水平也具有顯著相關性［14］。因此本文認為，我國經濟發展的同時也應提高政策水平適應經濟的發展。人民的消費能力逐步提高，健康意識逐漸增強，在國家“全面建成小康社會”的奮斗目標和“精準扶貧”的政策鼓勵下，人民已經具備全民參保的經濟條件。在國民理念方面，更多人已經擁有了參加醫療保險的意識。以農村醫療保險的推廣為例。2002年之前，農村只有合作醫療和醫療救助，很多農村居民因為健康無法保障導致因病致貧，因病返貧。國家從2002年開始推行新型農村合作醫療(簡稱“新農合”)，政府組織、引導、支持，農民自愿參加，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。制度成立之初，效果并不理想，農民配合度不高。直到2011年政府提高了新農合基金規模，每人每年120元調整到200元，陸續有更多的農民參與進來。因為更多人意識到“因病致貧、因病返貧”的嚴重后果。越來越多的農民在體制中感受到了福利，所以風險共擔制度的要求應是強制加入，在社會政策的運行過程中想要享受權利就要承擔相應的義務。縱觀我國的基本醫療保險體系的發展，已經經過保險推廣期，參保理念深入民心，國民的社會責任意識已經建立，有條件實施強制參保政策。在制度方面，城鄉居民基本醫療保險的整合有利于縮小城鄉差異，有利于政府的宏觀管理，有利于減少基金浪費，有利于促進社會一體化［15］。醫保支付異地結算政策的出臺有利于解決農民進城務工的醫療保險支付問題，有利于醫保基金的統籌管理，消除地區隔閡，減輕異地就醫負擔，避免醫院過度服務等問題［16］。本文認為相應推出全民醫保政策有助于促進醫療市場的公平，推動醫療保險產業的發展，提高國家醫療服務水平。公民有權利享受國家的醫療服務資源，就應當履行參加醫保的義務，實施全民醫保符合醫療發展的需要。在全國范圍內推行強制全民參保我們已經具備了良好的群眾基礎、經濟基礎和管理結構。實行強制醫療保險注重勞動者的現實需要和公平原則，促進形成統一、開放、競爭、有序的城鄉一體化結構，有利于農村工業化和農村城鎮建設的開展［17］。

5推行強制社會醫療保險的形式合法性

法律的價值在于規范和公平［18］。社會保險法的作用是“規范社會保險關系，維護社會保險參保人的合法權益，使公民共享發展成果，促進社會和諧穩定。”首先，法律具有約束作用，在明確社會保險關系主體的權力、義務和責任的同時規定了違反規定對應的懲罰。相比國家的宣傳推廣，制定法律對公民的行為具有更強的約束力和執行力。其次，在公平和效率的關系方面，法律既相互矛盾又相互促進。具體來說，公平的社會制度會增加人民的滿意度，激發人們的工作熱情和積極性，從而創造出更多的社會財富;相反，不公平的社會制度會使人們產生抵觸心理，削弱人們的工作積極性，增加矛盾，降低社會生產力。強制全民參保恰好可以推動醫保的平衡發展。城鎮職工基本醫療保險作為強制條款的先例，在幫助解決參保人員就醫問題和指導國家健康發展方面已經表現出極大的積極作用，且強制性可使城鎮職工基本醫療保險發展更快效果更好。因此筆者認為城鎮職工基本醫療保險的模式可以作為城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的發展方向，通過制定基本法律或者行政法規的形式來實現基本醫療保險的全覆蓋，促進醫療保險體系的可持續發展。

6結論

經濟的發展和人民健康意識的蘇醒使碎片化、不平衡的基本醫療保險制度越來越難以滿足人們醫療服務的需要，政府大量的財政補貼難以維持基本醫療保險的可持續發展。而實施強制社會醫療保險解決了醫保基金的籌集問題，夯實了基本醫療保險發展的基礎，可以為公民提供更好的健康保障，建立更完善公平的醫療保障體系。我國城鎮職工基本醫療保險作為強制規定的先例已經取得了良好的社會成效，可供其他醫療保險的發展學習借鑒，鑒于我國目前的醫保覆蓋率和人民社會醫療保險意識的提高，筆者認為，我國已經具備推行強制社會醫療保險的基礎，推行強制社會醫療保險是我國社會醫療保險的基本發展方向。

作者:李爍 徐喜榮 單位:廣州醫科大學