建構醫保基金財務管理體系

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摘要：隨著醫保體系的發展，醫保基金合理使用及風險防控問題受到廣泛關注，醫保基金是醫保體系中的基礎，加強醫保基金內部控制管理，能夠充分的保證醫療保險管理部門對醫療保險基金的合理使用，保障廣大參保人民群眾的合法利益。本文介紹了醫保基金管理內部控制的相關原則、醫保基金管理內控管理的當前現狀及醫保基金財務管理的必要性，最后從醫保基金內部控制及財務管理體系建設方面提出了改進策略，以期醫保基金能夠安全平穩的運行。

關鍵詞：內部控制；醫保基金；財務管理

醫保基金是由個人、集體、政府多方籌資的專項基金，是醫保制度正常運行的物質基礎，醫保基金管理中心是政府指定負責管理醫療基金部門，健全醫保基建內控制度，是規范醫保基金收支等運轉過程的必要工具，是保障醫保基金安全運行，加強醫保基金管理的有力保障。對提高管理水平，維護改革發展大局具有重要意義。

一、醫保基金管理內控原則

內部控制是由單位管理層及工作人員共同實施的，制定時應遵循內控制度的完整性，合理性與有效性、重要性及制衡性原則。一是首先應遵循內控制度的完整性，保證醫保基金的安全運行，使基金管理內控應涉及到業務活動全過程，將內控制度公開化、透明化。二是在完整性基礎上充分考慮醫保基金管理的運行環境等因素，為保證醫保基金正常運轉建立內控制度應具有適用性和可操作性，并具有一定的靈活性，能夠隨著醫療保險管理的變化趨勢進行科學合理的修改和完善。三是要充分認識內部控制的重要性，將內控制度運行于各類業務活動，防止可能發生各類風險。四是遵循內部控制的制衡性原則，保障權責一致，相互制約，通過制衡機制，消除內部控制中的“盲區”，避免責任推諉和徇私舞弊。

二、醫保基金內控管理的現狀

目前，我國的醫療保險基金內部控制的管理方面還存在一些問題，一是我國許多地區的醫療保險基金在使用方面具有不合理性，資金的浪費和流失現象嚴重，有些地方已經出現醫保基金赤字，其原因主要是定點醫療機構和保險機構都缺乏專業的成本意識和風險意識，對醫保基金合理規劃缺乏足夠認識。二是醫療保險基金管理工作中，時常會出現定點醫療機構誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫療文書或票據、協助參保人員套取醫保基金及工作人員利用公職便利進行不合理操作套取基金等行為，其主要原因一方面現行的醫療保險制度已建立，但在法律層面還不夠成熟和完善，在具體的實踐操作存在具有爭議的地方，難以實現標準化和制度化，進而導致醫療保險上管理存在漏洞，不利于醫療保險基金的安全和高效利用。第二方面是醫保基金監督制度不完善，對醫保基金常規性問題未制定相應的監督體制。第三方面有關醫保基金監管制度法律效力低，導致醫療機構及個人不懼做出對醫保基金財務管理工作的違法行為。三是隨著我國醫保體系的不斷完善，醫保基金規模不斷擴大，現行財務管理系統無法滿足醫保基金全面實施，未搭建完善的醫療保險管理部門與定點醫療機構信息化平臺，導致增加了醫保基金財務管理難度。

三、醫保基金財務管理的必要性

醫療保險基金按收支平衡的基本原則運行，是保障醫療需求的社保制度，醫療消費者需求剛性與信息不對稱使醫保基金管理風險凸現，要保證醫保人員的基本醫療需求，也要充分考慮醫保基金的承受能力，因此醫保基金財務管理具有重要意義，有利于保證醫保事業健康發展，提升醫保機構服務水平，規避基金風險。醫療保險是項惠民政策，關系到民生問題，醫保制度健康運行可以保證社會穩定和諧。必須對醫療基金財務控制方面制定相應的內控制度，實現醫保工作流程透明化，保證醫保工作在社會上發揮應有的功能。完善的醫保基金的內控制度可以對醫保機構管理工作進行有效監督，健全的醫保財務管理工作制度，能夠減少套取、騙取醫保基金事件發生，給不法分子敲警鐘。

四、醫保基金財務管理體系建設

完善醫保基金管理內控制度，重點是在組織結構及職責分工，會計記錄與報告制度等重要環節上的組織實施。構建醫保基金財務管理體系可以從完善醫保制度、加強人才隊伍建設，加強監督力度，法律知識宣傳及完善財務管理系統等方面開展。(一)完善的醫療保險制度.進一步完善現行的醫療保險制度，明確醫療保險體系中的權利和義務，形成自我制約機制。確保醫療保險的實施和管理過程中，有法可依，有章可循，提高醫療保險基金的管理效率，進一步提高醫療保險管理的可操作性和執行力。(二)加強人才隊伍建設。對現有的負責醫保基金財務管理工作人員進行嚴格的篩選，如財務工作人員通過培訓工作后，仍不能做好相關管理工作應予以辭退處理。設立激勵措施提高財務人員的工作積極性。對財務部門工作人員應固定培訓，便于相關工作人員及時了解新出臺醫保及醫藥方面的政策。對醫保基金的財務管理工作職能明確劃分，注意及時引進先進人才，對財務管理工作中出現的職位空缺等問題做到及時補充人才。(三)強化醫保基金監督。一要完善有關醫保基金方面的法律制度，杜絕醫療機構及個人利用法律漏洞做出非法行為，保證醫保基金運作按照嚴格規章制度進行。減少因不正當操作引起的醫保基金受損現象。二要對有關醫保基金的法律政策應提高其約束力，通過加大對違法行為的約束力度，使得相關法律政策起到震懾作用。醫院要有意識將財務基金管理工作納入日常財務工作中，提升醫院醫保基金管理工作監督力度。三要加大對欺詐騙保違法違規行為的查處力度。開展打擊欺詐騙取醫療保險基金專項行動，全面啟動對醫保資金使用情況的排查，實行有獎舉報制度，堅持制度化監管、長效化治理。醫保機構不斷強化對醫保基金定點服務機構的服務監管，通過網絡語境，社會監督等手段，通過日常巡視對醫保基金結算支付流程進行監管，將醫保監控重點轉移到社會共同監管上。不斷完善醫保基金事前、事中、事后監督管理機制，優化醫保機構管理服務，堅決打擊欺詐騙保行為，強化醫保基金監管，維護醫保基金安全。(四)加強欺詐騙保違法違規行為法律知識宣傳。加強欺詐騙保違法違規行為法律知識宣傳，提高醫療機構及參保群眾的法律意識，主動參與打擊欺詐騙保行動宣傳，以各類欺詐騙保行為警醒自律，積極開展自律建設，自覺抵制各類違法違規行為。定點醫療機構要主動承擔起維護醫保基金安全的法律責任及服務于參保患者的社會責任，將打擊欺詐騙保違法違規行為作為日常管理的重要內容。參保人員要樹立主人翁意識，從自身做起，珍惜享受醫保待遇的權利，自覺抵制并主動檢舉各類欺詐騙保違法違規行為，讓有限的醫保基金用到實處。(五)完善財務管理系統。一是建立健全完善的醫療保險機構與定點醫療機構信息化系統的無縫對接，對現行財務管理系統做到盡量扁平化，實現電子數據化處理，對患者支付費用過程盡量步驟簡單。醫院在收取醫藥費時應參照先進的收費方式，在進行財務管理工作中應注意與醫保基金有機結合，不斷創新收費模式。二是推行醫療保險總額預算制度。在充分測算的基礎上，對定點醫療機構實行醫保基金年度總額控制，切實執行按病種付費工作，對定點醫療機構及醫師實行協議管理，控制醫療費用不合理增長。三是建立醫療保險基金審計制度。醫療保險基金的審計工作對醫療保險制度的改革及醫保基金的管理具有重要的意義，在內部管理過程中，其審計工作主要包括征繳保費、保費入政府指定專戶的管理和補償支付三個方面，在內部審計的過程中，執行收支兩條線的財政專戶管理辦法，將基金的收、支兩條線，分別進行管理，要定期對基金收入及支出進行核對。

五、結語

醫保基金使用問題與人民群眾切身利益緊密相連，與社會穩定息息相關，醫保基金內部控制應引起足夠重視，確保醫療保險體系為百姓帶來更多的實惠。健全醫保基金內控管理機制，對提升醫保基金穩定運行具有積極意義，應不斷完善醫保基金財務管理機制，讓醫保基金穩定規范運行。

參考文獻：

[1]王月剛.規范定點醫療機構醫保基金財務管理思考[J].財經界(學術版)，2015(19)：231.

[2]侯曉勇.完善基金財務內部控制制度保障醫保基金合理運行[J].現代經濟信息，2014(15)：240.

[3]季俊紅.以人為本優化醫保財務管理——基于衡水市的實踐[J].財經界(學術版)，2013(21)：230.

作者:張明華 單位:宣城市宣州區新型農村合作醫療管理中心