醫療保險老年人口健康狀況研究

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［摘要］目的分析不同的基本醫療保險類型對于中老年人健康狀況的影響的差異并隨著時間變化的趨勢。方法基于CHARLS數據2011、2013和2015年3次調查都包括的中老年人樣本，采用描述性統計、有序Logistic回歸、混合面板數據回歸的方法的進行分析。結果在基本生活活動能力（BADL）評分上：城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本保險對于BADL評分影響的差異波動較小，而新農合與城鎮職工基本醫療保險對于BADL影響的差異呈現逐步縮小的趨勢，但仍存在較大差距。在自評健康狀況上：城鎮居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險在自評健康狀況影響的差異無統計學意義，但是新農合與城鎮職工基本醫療保險在自評健康狀況影響的差距有進一步拉大的風險。結論基本醫療保險制度在發展完善的同時，居民的健康公平性仍面臨著嚴峻的挑戰。逐步整合城鄉醫療保險制度，并適時推進與城鎮職工基本醫療保險合并，提升基本醫療保障制度的統籌層次，是從制度上縮小不同醫療保險制度健康效果差異行之有效的策略。

［關鍵詞］基本醫療保險；中老年人；健康效果；變化趨勢

隨著中國老齡化的形勢日益嚴峻，基本醫療保險下的健康壓力與經濟壓力也日益增大［1-2］。在此背景下我國3種不同基本醫療保險類型對于中老年人健康的影響到底有何差異，變化趨勢如何尚需更進一步的研究。本文基于CHARLS數據庫2011、2013和2015年的數據探究不同基本醫療保險類型對于中老年人健康狀況的影響是否有差異，并分析健康效果差異隨著時間變化的趨勢，旨在提高中老年人健康公平性，為資源的合理配置和衛生政策的科學制定提供參考［3-4］。

1對象與方法

1.1數據來源。本研究數據來源于中國健康養老和追蹤調查（ChinaHealthandRetirementLongitudinalSurvey，CHARLS）中2011年的基線調查數據，2013和2015年的追蹤調查數據。該數據是由北京大學發展研究院主持的一項全國范圍內的大型抽樣調查項目，對全國30個省45歲及以上中老年人采取面對面訪談方式入戶調查，收集了45歲及以上中老年人家庭和個人的高質量微觀數據，用以分析我國人口老齡化問題，為制定和完善我國相關政策提供更加科學的基礎。1.2對象。選取的研究對象是2011、2013和2015年均參加調查且年齡在45歲及以上的中老年人。1.3評價指標。自評健康是個人根據自我感受對自身的客觀狀況做出的評價，可以反映個體對自身健康期望、醫療衛生可及性等的主觀評價。本文采用自評健康狀況得分作為主觀維度的健康狀況指標來測量中老年人的健康狀況水平。日常生活活動能力包括穿衣、進食、洗澡、起床、上廁所和控制大小便6個方面，是用來測評老年活動能力的指標，能夠較好地反映個人機體功能狀態，本研究采用基本生活活動能力評分（以下簡稱BADL評分）作為客觀維度的健康狀況指標來測量中老年人群的健康水平［5-6］。1.4統計分析。對于數據進行統計描述的基礎上，對2011、2013和2015年樣本分別進行有序Logistic回歸分析，然后再將3年數據合并進行混合面板數據的回歸，除了之前控制的變量以外，再納入年份變量以及基本醫療保險與年份的交互項［7］。

2結果

2.1基本情況。納入2011、2013和2015年均參加基本醫療保險的5442名中老年人作為研究對象。在研究對象的基本特征上：女性人口比例高于男性，占63.93%，男性比例為36.07%。調查人群的文化程度整體偏低，文盲的比例為57.46%。婚姻狀況有一定的變化，但是幅度很小，已婚人士略微減少，未婚人士略微增加。在生活方式上：不吸煙與不喝酒的人口居多，3年整體情況類似。在社會及經濟狀況上：大多數調查對象居住在農村，占70.16%，居住在城市地區的人口占29.84%，分布在東，中，西部3個地區的人口較為均衡（表1）。2.2不同基本醫療保險類型對于BADL評分的影響。45歲及以上全樣本人群：在有序Logistic回歸模型中控制個人基本情況，生活方式，以及社會經濟狀況等因素后，以BADL評分作為因變量，以城職保作為對照組進行比較。2011年城職保與城居保對于BADL評分影響的差異不具有統計學意義（OR＝0.836，P＞0.05），而新農合對于BADL評分的影響卻低于城職保對于BADL評分的影響，差異有統計學意義（OR＝0.533，P＜0.05）。2013年的回歸結果顯示城居保與城職保對于BADL評分影響的差異無統計學意義（OR＝0.853，P＞0.05），但新農合對于BADL評分的影響卻低于城職保對于BADL評分的影響，差異有統計學意義。（OR＝0.618，P＜0.05）。2015年下的回歸結果與2013下的回歸結果類似，城居保與城職保對于BADL評分影響的差異無統計學意義（OR＝0.811，P＞0.05），但是新農合對于BADL評分的影響低于城職保對于BADL評分的影響，差異有統計學意義（OR＝776，P＜0.05）。考慮到慢性病患病人群健康水平較低，更依賴醫療服務，更具可比性，因此對慢性病患病的樣本人群同樣進行有序Logistic回歸分析，中老年慢性病患病人群下的回歸結果與全樣本人群下的回歸結果基本一致。但總體來看，在慢性病患病人群中新農合與城職保，城居保對于BADL評分影響的差異更大（表2）。2.3不同基本醫療保險對于自評健康狀況的影響。在有序Logistic統計模型中控制個人基本特征、生活方式與社會經濟狀況等混雜因素后，以自評健康狀況等級評分作為因變量，以城職保作為對照組。在45歲及以上全樣本人群中，2011年的回歸結果提示城居保與城職保對于自評健康狀況的差異有統計學意義（OR＝0.682，P＜0.05），而新農合與城職保間的差異不具有統計學意義（OR＝0.834，P＞0.05）。2013年的回歸結果則顯示出了較大的不同，城居保、新農合與城職保對于自評健康狀況影響的差異均無統計學意義（城居保：OR＝0.932，P＞0.05；新農合：OR＝0.892，P＞0.05）。2015年的回歸結果提示城居保與城職保對于自評健康狀況影響的差異間無統計學意義（OR＝0.89，P＞0.05），但新農合與城職保對于自評健康狀況影響的差異有統計學意義（OR＝0.735，P＜0.05）。在中老年慢性病人群中，不同基本醫療保險類型下對于自評健康狀況影響的差異情況與一般人群大體一致，在個別年份的回歸結果與一般居民下的回歸結果情況有所差異（表3）。2.4不同基本醫療保險對于健康狀況影響的變化趨勢。基本醫療保險對于中老年人主客觀維度健康狀況的影響上存在不一致的情況，變化趨勢也有所不同。在對于自評健康狀況的影響上：無論是在全樣本人群還是在慢性病人群中，城居保與年份交互項均為正且在2013年具有統計學意義，提示城居保對于自評健康狀況的影響隨著時間流逝有所上升，與城職保對于自評健康狀況影響的差異有所減小。而新農合與年份交互項均為負值，提示新農合與城職保對于自評健康狀況影響的差異可能有進一步拉大的風險。而對于BADL評分的影響上，無論是在全樣本人群還是在慢性病人群中，城居保與年份的交互項在0值上下波動且無統計學意義，提示城居保與城職保對于BADL評分影響的差異波動較小。而新農合與年份的交互項均為正且在2015年有統計學意義，提示新農合對于BADL的改善促進作用隨著時間流逝有所上升，與城職保影響間的差異呈現逐步縮小的趨勢（表4）。

3討論

3.1不同基本醫療保險類型對于健康狀況的影響存在差別從本研究結果中可以看出城職保對于參加基本醫療保險的中老年居民健康水平的提高最為突出，而新農合，城居保對于中老年居民健康狀況的改善促進作用上相對較差，尤其是新農合在總體情況上處于劣［8］。究其原因，①可能是由于城職保實施時間較早，機制相對而言較為成熟，而城居保、新農合的起步較晚，均在2010年在中國全面推開，發展還不完善。②城鄉分割，制度設置不一致造成許多方面存在差異，尤其是城職保的繳費和待遇水平都高于城居保和新農合，可能會造成嚴重的不公平［9-10］。3.2不同基本醫療保險對于健康狀況影響的變化趨勢不同基本醫療保險制度對于健康的影響隨著時間的流逝出現以下一些明顯的變化。首先新農合對于BADL的影響上升顯著，雖然在2015年新農合與城職保、城居保對于BADL影響仍有一定差距，但是與城職保，城居保對于BADL評分影響的差異在逐步縮小。其次，城居保對于自評健康狀況的影響上升顯著，尤其是在2013年慢性病人群之中，結果顯示2011年到2015年城居保與城職保對于自評健康狀況的影響的差異在逐步縮小。最后，新農合與城職保對于自評健康狀況影響的差異可能有擴大的風險，2015年新農合與城職保對于自評健康狀況影響上仍然存在顯著性差異。這肯定了我國基本醫療保險制度的發展成果，但是同時也提示我國醫療保險制度又面臨新的機遇與挑戰。尤其現在隨著人口老齡化與疾病譜的變化，居民健康意識與健康素養也在逐步提高，對于基本醫療保險制度的統籌協調，健康保障能力將會提出更高的要求，這對于居民的健康公平性形成嚴峻的挑戰［11］。在3種不同基本醫療保險制度下，擁有保障水平較高的醫療保險，更能夠改善中老年人的健康狀況，并且更有可能增強自己對于自身健康的自信［11-12］。但對于新農合而言，其覆蓋面最大，保障人群又較為脆弱，統籌層次又較低，在促進健康水平的改善上面與城職保、城居保的差異還較為顯著，并且有進一步拉大的風險［12］。逐漸的整合城鄉醫療保險制度，并適時推進與城職保合并，提升基本醫療保障制度的統籌層次，打破制度壁壘，是從制度上提高統籌層次水平，縮小不同醫療保險健康效果差異的行之有效的策略。我國當前在逐步整合城鄉基本醫療保險的初級階段，也要注意不同基本醫療保險間還存在的差異情況，現在新農合的健康保障能力相對較弱，這會是推進城鄉醫療保險制度合并的動力，也會反過來阻礙城鄉合作醫療保險的統一。如何在提高新農合覆蓋率的過程之中，提高新農合的統籌能力，待遇水平，推進量的過程中促進質的提高，這也將是進一步縮小不同基本醫療保險健康效果差異，提高中老年人健康公平性的關鍵所在。

作者:黃琴 陳丹鏑 趙余 李芙蓉 袁清青 王狄佳 單位:1.四川大學華西公共衛生學院/華西第四醫院 2.四川大學華西醫院