醫療保險基金管理與風險防范分析

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摘要：對于醫療保險基金管理工作的要求，因為醫療保險基金管理水平直接關系到醫療保險基金是否會出現較大風險，如果出現了較大的醫療保險基金風險那么就會直接影響到人們的生活質量與社會穩定情況。所以我國需要加強醫療保險基金風險管理，對可能存在的醫療保險基金風險采取有效的風險防范措施，以此來保證醫療保險基金能夠安全穩定的運行。本文就將圍繞醫療保險基金管理存在的問題來進行研究分析，然后根據問題的原因提出一些具有針對性和有效性的風險防范措施，期望能夠起到一定的參考作用。

關鍵詞：醫療保險基金;基金管理;風險防范

一、當前影響我國醫療保險基金管理的主要風險因素

(一)老齡化引發的風險。隨著我國人口逐漸增長、時代的飛速發展使得老齡化的速度也在不但加快。根據有關人員統計調查分析后發現我國近年的參保退休人員呈現著不斷上升的趨勢，使得我國的醫療費用開支劇增，在一定的程度上就逐漸削弱了醫療保險基金的共濟能力，進而使得醫療保險基金存在的隱性債務展現出來。(二)道德方面引發的風險。在開展醫療保險制度創新改革的過程中，醫療保險機構和公民之間受到了一些影響，從而引發了道德風險。其具體表現在一些醫院單位和藥店中出現了一些參保人員不合理就醫的情況，其中較為突出的就是參保人員違規騙保。(三)醫療保險基金管理中的風險。隨著人們生活水平的提高，收入的增長，就使得很多人都參與到醫療保險基金中。如此一來就使得醫療保險的基金管理工作變得極為復雜，同時再加上醫療保險基金經辦單位的工作人員不足、工作人員綜合素質不夠高、未曾熟練地掌握到知識技能、經費不足以及信息管理系統較為落后等諸多原因，使得醫療保險機構無法順利地開展醫療保險基金管理工作。由此可見提升經辦單位的綜合水平也是當下迫在眉睫的任務。(四)醫療保險基金制度設計和實施存在的風險。當有關部門在進行醫療保險基金制度的設計和實施時，會因為一些較不合理的實施措施而導致醫療保險基金出現風險因素。首先醫療保險基金制度的設計核心是圍繞著醫療保險基金可能存在的風險因素去進行的，而度量制度設計醫療保險風險的主要指標就是醫療保險機構的財務收支。假設在醫療保險基金高于財務收支時，那么醫療保險基金呈現出盈余狀態。當盈余合理時能夠產生一定的風險防范作用，而如果是盈余過度，那么代表參保單位與個人的征繳較高，從而形成較大壓力。又假設醫療保險基金是低于財務收支時，那么醫療保險基金就會出現虧損。如果想要有效解決該問題，可以選擇提升繳費率以及減少醫療保險費用的方式；其次是在醫療保險基金制度實施時，因為醫療保險機構自身的管理質量不高引起了實施過程中產生風險因素，這些風險因素會直接使得醫療保險基金的安全穩定性受到破壞，進而可能提升醫療保險基金風險因素出現幾率。

二、加強醫療保險基金管理風險防范的有效措施

(一)構建出完善的財務分析和風險管理指標體系。首先，醫療保險機構需要根據醫療保險基金的具體運營情況來設置出科學合理的醫療保險基金風險分析制度，通過該制度來對醫療保險基金運營過程中可能存在的風險因素進行綜合分析評價。其次就是將醫藥保險基金的風險管理指標和分析評價的結果結合在一起進行總結評估，如此一來將能夠有效控制醫療保險基金的運營。最后需要確保醫療保險基金能夠及時穩定的供給，通過對醫療保險基金的財務收支情況來進行分析，如果出現了異常情況就可以進行及時的處理，從而為醫療保險基金的運營提供足夠的安全保障。(二)宣傳正確的醫療保險意識。醫療保險機構需要積極組織工作人員進行醫療保險知識的普及，幫助人們養成正確的醫療保險意識，從而有效降低參保人員出現不合理就醫、違規騙保的情況。如果發現了類似的參保人員，那么事后可將其拉入黑名單，并給予其一定的懲罰，具體的懲罰可以制定出一個科學合理的標準。宣傳方式可以采取發傳單、演講會、座談會以及交流會等多種途徑來進行。醫療保險知識的普及，可以讓人們正確地認識到醫療保險基金的意義和重要性，從而為醫療保險基金的運營發展奠定一定的基礎。(三)完善醫療保險基金管理制度。想要提升醫療保險基金管理工作水平，首先就需要對醫療保險創新改革過程中存在的不足之處進行分析，然后針對這些不足之處采取有效的方式進行完善。同時制定出關于醫療保險基金管理的相關政策，從而使得醫療保險基金管理制度在這種情況下得到逐步完善。另外在國家醫療保險管理政策實行時，各級政府和醫療保險機構必須要積極主動地配合執行。以此提升醫療保險基金管理的透明度，建立出責任追究制。還需要定期向社會群眾提供相關的醫療保險基金信息情況，讓社會群眾也能夠較為迅速地掌握到相關信息，并且在一定的程度上還起到了群眾監督作用。(四)加強醫療保險基金的風險控制力度。第一，提升對醫療保險基金財務收支和增值的監督力度，然后站在國家的角度來進行分析。對醫療保險基金的監督工作是由政府機構來開展的，因此需要構建出完善的醫療保險基金監督制度。接著需要采用一種三方制衡模式來形成制約，相互促進。三方指的是：投資人、委托人還有資產管理者。通過這種有效的運作模式來確保醫療保險基金可以安全穩定的運營。政府財政負責對醫療保險基金進行預算管理，政府審計部門負責對醫療保險基金進行監督。第二，首先必須要為醫療保險基金打造出一個良好的運營環境，然后制定出抵御資金風險的對策。重視疾病預防知識的宣傳工作，構建出科學多元化的醫療保障體系，對我國醫療保險政策存在的不足之處采取有力的手段進行改善。第三，必須要提升醫療保險基金的預算管理工作水平，構建出完整的框架、制定出預算管理的詳細流程和預算管理方法，以此來進行全面規范。第四，對有關工作人員進行專業培訓和學習。通過培訓和學習來不不斷提升工作人員的綜合素質和專業知識技能，并且保證這些工作人員能夠熟練靈活地將專業知識技能應用到醫療保險基金管理工作中去，進而提升工作水平，為醫療保險基金管理工作開展提供有力的支持。

三、結束語

醫療保險基金對于我國的人民來說具有極為重要保障作用，很多人非常重視醫療保險基金運營發展情況。在新時展背景下我國人們的生活水平和要求變得越來越高，特別是對于醫療保險基金管理工作的要求。因為醫療保險基金管理水平直接關系到醫療保險基金是否會出現較大風險，如果是出現較大的醫療保險基金風險那么就會直接影響到人們的生活質量與社會穩定情況。所以我國需要加強醫療保險基金風險管理，對可能存在的醫療保險基金風險采取有效的風險防范措施，以此來保證醫療保險基金能夠安全穩定的運行。只有這樣才能夠將醫療保險基金存在的風險問題從根源上斷絕，最后促進我國的醫療保障體系不斷創新完善，走上可持續發展道路。

參考文獻

[1]董其忠.基本醫療保險基金內部監督檢查策略解讀[J].智庫時代,2019.

[2]邱明.醫療保險基金運行風險及防范措施探討[J].改革與開放,2016.49

作者:馬丹旦 單位:興山縣醫療保障服務中心