后疫情時代醫療保障長效機制思考

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【摘要】肺炎疫情發生后，各項第一時間出臺的臨時性醫保支持政策和舉措，打消了患者就醫的顧慮和醫療單位醫保考核的壓力，確保醫患雙方都不會因為費用問題而耽誤救治，同時避免了異地人口流動導致疫情蔓延的趨勢，解決了疫情防控各方的后顧之憂。但從健康中國戰略出發，要更好地應對突發公共衛生事件，就必須建立健全相關醫保支付措施和手段，以及醫療保障的長效機制。

【關鍵詞】肺炎；醫療保障；長效機制

公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公共健康嚴重受到損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒、重大動物疫情，以及其他嚴重影響公眾健康的事件，具有不確定性和突發性，往往超出傳統的認知范疇，影響也難以預測。此次肺炎疫情就是一起傳染性極強且影響具有高度不確定性的突發公共衛生事件。指出：“這次肺炎疫情，是新中國成立以來在我國發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。對我們來說，這是一次危機，也是一次大考。”我國各方力量積極應對，各級醫療保障部門按照國家統一部署，在各自崗位完成了應有的工作，并在迅速防控疫情方面發揮了重要的作用。疫情初期，國家醫療保障局就會同財政部《關于做好病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知》，對于確診患者的醫療費用，在按規定由醫保支付后個人部分由財政補助。對于確診的異地就醫患者先救治后結算。確診患者使用的藥品和醫療服務項目，符合診療方案的均臨時性納入醫保支付范圍。疑似患者（含異地就醫患者）發生的醫療費用，在按醫保支付后，個人負擔部分由就醫地財政補助和保障，中央財政給予適當補助。同時對收治患者較多的醫療機構，醫保經辦機構預付部分資金以減輕醫療機構墊付壓力，且各級醫保經辦機構與醫療機構及時結算，確保了收治醫院不因政策影響患者救治。各項第一時間出臺的醫保支持政策和舉措，打消了患者就醫的顧慮和醫療單位醫保考核的壓力，確保醫患雙方都不會因為費用問題而耽誤救治，同時避免了異地人口流動導致疫情蔓延的趨勢，解決了疫情防控各方的后顧之憂。但從健康中國戰略出發，還需要建立和健全醫療保障的長效機制，讓醫療保障體系更加完善。

一、建立醫療保障應急資金儲備長效機制

原則上重大公共衛生事件導致的醫療支出是公共衛生財政預算支出項目，涉及財政、衛健、監督、教育等多個部門。根據《預算法》的規定，“各級一般公共預算應當按照本級一般公共預算支出額的百分之一至百分之三設置預備費，用于當年預算執行中的自然災害等突發事件處理增加的以及其他難以預見的開支”，但是預備費并不等于財政應急資金，主要還是用于彌補短收年份預算執行的收支缺口，而不是專門針對突發公共事件而儲備的。醫保資金支付目前支付服務范圍包括疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛生防治、應急救治、采供血、衛生監督、計劃生育等方面。但醫保資金來源于地方統籌，總額有限且各地差異明顯，對于重大公共衛生事件單靠醫保資金支付是杯水車薪。所以在此次重大公共衛生事件之后，伴隨各項臨時而效果顯著的醫療保障政策和措施以及財政手段，必然要求建立起獨立的醫療保障應急資金儲備長效機制。醫療保障儲備資金可以采取中央和地方兩級財政統籌，也可以采取發行應急保障資金專項債券的形式統籌，甚至可以采取發行公共事件應急保障彩票的形式籌集。綜合考量公共財政、公共衛生以及醫療保障和應急保障等在全民健康保障和應急醫療服務中的不同角色，形制上可以探索在現有醫保部門醫療救助資金基礎上建立應急公共衛生事件醫療救助及保障專項資金，在沒有重大公共衛生事件發生時作為公共衛生等應急物資儲備資金使用。其中部分作為循環資金可用于支付和監督公共衛生預防體系建設。或者探索在醫療保障體系之外建立綜合層級的公共應急儲備資金體系，通過統籌管理應用于各項突發公共衛生事件。疫情期間醫療保障中對流動人口的治療費用部分需由所在地地方財政預先墊付，但由于各級地方財政的不均衡性，醫保資金結余度不等，一部分地區存在明顯壓力。所以各級地方政府在今后財政規劃管理中，對于城鄉居民醫療保險基金的收支要提高預算的合理性和準確性，做好城鄉居民醫保基金籌資的不確定性模擬分析工作，同時建立收支風險預警機制，確保醫保資金的可持續發展。

二、健全醫療保障信息管理長效機制

2016年隨著國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》的，城鄉居民醫保制度開始全面整合。但由于目前主要以地方統籌為主，所以醫保檔案信息等主要也是以地區為單位形成獨立管理機制，異地醫保報銷是就診人先行墊付后回醫保所在地報銷。而此次重大公共衛生事件中流動人口，特別是臨時流動人口在所在地醫保支付問題凸顯，雖然臨時性規定可以由所在地財政墊付，但歸根結底需要由醫保所在地來完成協同支付。這種情況下就需要醫保信息系統的跨地區整合，同時建立完備的異地醫保保障措施流程以及基于“互聯網+”的服務新機制。隨著5G等信息技術的快速發展，信息化與生產生活各方面交匯融合，包括醫療保障在內的各行各業信息數據呈爆發式增長。2019年12月國務院辦公廳印發《國家政務信息化項目建設管理辦法》，將政府信息化提上議事日程。醫保部門要實現快速有效便捷的醫療保障服務體系就要建立國家統一的醫保信息標準，加快建設全國統一的基于醫保信息身份唯一性的信息平臺，逐步實現數據同質化。全國統一的醫保信息化目標標準是實現統一的系統架構、統一的編碼、統一的數據規范，并形成統一的存儲結構和識別方式，利用大數據精準科學分析，兼容不同政策和不同需求。除了完成醫保支付服務的信息化建設，還要利用統一的信息化系統加強對醫療機構、藥品機構的監督，通過信用評價體系建設，完善三醫聯動機制，真正發揮醫療保障服務健康中國的積極作用。

三、建立健全醫保專業化管理長效機制

此次疫情暴露出我國現階段基層醫療資源不足、基本醫療服務能力不夠、醫療資源分布不均等諸多問題。相較醫療、醫藥部門，作為社會保障體系的醫療保障部門改革較晚，醫保從業人員數量不足，專業人才相對匱乏，醫保的支付、監管體系和機制均不健全。傳統醫保體系目前僅能夠保障居民疾病發生后情形，被動地通過基金支付補償或救助，降低居民就醫經濟負擔，并通過采取不同形式的醫保支付方式協助控制醫療機構醫療費用的不合理增長。隨著居民就醫需求不斷提高、人口老齡化的加劇以及隨著疾病譜中慢性病的增加，傳統的醫保功能已無法適應當前社會發展的新需求，而在健康中國建設中需要充分發揮三醫聯動的協同機制，醫療保障是關鍵的著力點和監督把控機制，構建一個更加科學全面、具有專業管理趨勢的全民醫保制度迫在眉睫。黨的報告提出“全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”，明確了新時代社會保障事業發展的六方面要求。醫療保障部門要加大人才隊伍建設，尤其是懂業務懂醫療懂保險的跨專業復合型人才培養。同時繼續發揮在購買基礎醫療服務中的主動作用，通過擴大基本醫療服務范圍、加大基本醫療服務話語權、降低相應醫療服務價格，達到降低患者經濟負擔，滿足廣大居民日益增長的基本衛生服務需求的目的。還要因勢利導，提供不同種類的支付比例需求，按照不同疾病標準，引入多種保險支付平臺，合理引導醫療資源向基層下沉，做實分級診療，實現強基層的目標。同時加強內外監管，建立健全醫保信用監管系統，加強整體性醫保信息系統規劃和建設，將不同種類醫療服務提供機構均納入系統中，通過與內部信息同步實現醫保實時監控和考核，控制醫療費用的不合理增長，協同監督深化衛生體制改革，促成“健康中國”偉大戰略的實現。

四、促進醫療保險新業態可持續發展

此次疫情中，國家醫保局會同財政部共同聚焦發力醫療救治資金問題，及時有效地通過臨時性措施解決了確診和疑似病人的救治費用顧慮和流動人口中確診及疑似病人的治療負擔。但總體上醫療保障仍局限于確診和疑似病人的即時救治，而無法將非確診或疑似患者治療期間發生的醫療費用以及可能產生的后續康復費用或后遺癥治療費用納入臨時醫療保障體系。患者只能通過自身的社會醫療保險報銷后其余部分由個人自行負擔或通過商業保險等其他救助渠道獲得賠付。而傳統的醫療險產品中又都明確將“甲類及乙類法定傳染病”列為免責條款和責任免除范疇。雖然在此次重大公共衛生事件中，各保險企業也都適時推出相關臨時性險種以應對疫情期間醫療救助費用，但多數僅起到宣傳作用，實際效果不大且不符合保險業精算的規則設定。要實現健康中國戰略目標，醫療保障、保險就應該適應多元、公平、高效的趨勢。基本醫療保障領域要更加關注醫保覆蓋人群和疾病譜的廣度，將更多的基本醫療需求和保障納入醫保范圍，確保醫療保障的公平性和覆蓋廣度。而在重特大疾病補償保障以及大病救助領域，在關注覆蓋廣度的同時要逐步隨著醫保信息化的加強擴大醫保覆蓋的深度，在人民群眾關心的領域全程參與疾病的預防、治療與康復，以最高的效能化解診療經濟風險，護佑居民健康。針對公共衛生事件加大醫保救助資金池，同時可以依據身份同一性的醫保信息系統，建立基于互聯網的重大公共衛生事件醫保救助渠道，作為特殊情況下醫療救助保障的手段和措施。另外可以基于醫保救助，協同增加部分商業化保險，根據不同需求和層次實現多渠道多維度醫保覆蓋。同時可以根據《中華人民共和國慈善法》在醫保信息同質化基礎上建立慈善統籌資金池，用于重大公共衛生事件應急補充，提高應對重大公共衛生事件的能力，減少對財政的依賴程度，降低倉促狀態下資金統籌過程中的弊端。

五、建立適應健康新需求的醫保服務長效機制

此次疫情發生后，醫保部門及時貫徹落實黨中央、國務院關于加強肺炎疫情防控的決策部署，為解決部分慢性病、特殊病種病人的購醫購藥需求以及疫情期間為了減少人員聚集和交叉感染風險，采取了一些特殊時期的特殊舉措。各地不斷提升信息化水平，加強遠程互聯網醫療，鼓勵定點醫藥機構提供“不見面”醫藥服務，拓展網上診療購藥，并將慢性病藥品購買限期提高至三個月，加強醫療弱勢群體在疫情期間的醫療保障、藥品供應保障。疫情之后醫保部門還要繼續強化危機意識，積極做好應對公共衛生事件三醫聯動的“互聯網+醫保”中長期規劃和準備工作。堅持問題導向和全民健康思維，積極結合新基建建設，規范和強化醫保信息化標準和進程，對符合規定的在線處方藥費、“互聯網+”醫療服務費等實現在線醫保結算納入醫保支付范圍，逐步實現醫保電子憑證互聯網服務無卡辦理和遠程辦理，加強“互聯網+”醫療服務中的醫保基金監管和考核，通過加快全國互聯互通的醫保信息化進程，實現“互聯網+”醫保服務方面及時改進和創新，推動和支持無接觸式“互聯網+”醫療服務的發展，確保醫患安全，為參保人員和醫藥、醫療機構開辟一條三醫聯動的現代科技通道。此次肺炎疫情對社會發展的方方面面都產生了長遠的影響，醫療保障作為社會基本保障，更應該在各種環境下做好應對復雜局面的政策研究，統籌抓好各項醫療保障制度長期化改革工作，以適應新的局面和新的國內外形勢下人民健康需求和健康中國戰略需要。

參考文獻：

[1]王和.突發公共衛生事件管理的保險思考[N].中國銀行保險報，2020-02-03.

[2]國家醫療保障局，財政部.關于做好病毒感染的肺炎疫情醫療保障的通知[EB/OL].

[3]郭文.我國財稅體制改革背景下公共財政體系的完善與可持續性研究[J].山西農經，2017(5)：97-98.

[4]李立明.新中國公共衛生60年的思考[J].中國公共衛生管理，2014，30(3)：311-315.

[5]仇雨臨，吳偉.城鄉醫療保險制度整合發展：現狀、問題與展望[J].東岳論叢，2016，37(10)：30-36.

[6]楊顯，高廣穎，要鵬韜.醫保差異化報銷政策對患者流向影響研究[J].中國衛生經濟，2018，37(4)：28-32.

[7]2016年3月16日中華人民共和國第十二屆全國人民代表大會第四次會議通過《中華人民共和國慈善法》[J].中國民政，2016(13)：4-5.

作者:蔡小丹 單位:宿遷市第一人民醫院醫保處