醫療保險基金監管探討

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摘要：本文首先對醫療保險基金監管的主要內容進行了基本闡述，隨后圍繞監管主體、監管客體以及監管模式三個方面，分析了現階段我國醫療保險基金監管工作中存在的主要問題。最后，結合各類現存問題，提出了加強醫保政策宣傳、提高法律約束力度等醫療保險基金監管的優化思路。

關鍵詞：醫療保險基金;定點機構;監管風險

醫療保險是我國社會公共保險制度體系的重要組成部分，其主要通過個人繳費、企業繳費與國家補助相結合的方式，實現醫療保險基金的籌集積累，為廣大人民群眾提供醫療服務中的經濟性補償。在一些情況下，醫療保險基金甚至可以與老百姓的“救命錢”劃上等號。由此，為了保證醫療保險基金的安全、有效利用，有必要對醫療保險基金監管的相關問題展開探究討論。

一、醫療保險基金監管的內容概述

所謂“醫療保險基金監管”，指政府機構為了保障醫療保險基金的安全而實施的公共監督管理活動，其在醫保監管體系中占據著核心地位。從目前來看，醫療保險基金監管貫穿于醫療保險基金運行流轉的全過程之中，且可分為運行環節監管與運行機制監管兩大部分。其中，運行環節監管包括醫療保險基金征繳的監管、使用的監管以及結余的監管，關注重點如“相關機構是否依法督促和引導企業和居民按時按量繳費”“經辦機構是否存在非法挪用醫保基金的情況”“參保人在醫療保險基金的支付使用中有無受到誘導或欺詐”等；運行機制監管則以規章制度監管為主，關注重點如“醫療保險基金相關政策制度是否合理合法”等。從整體來看，醫療保險基金監管的覆蓋程度、執行力度與廣大人民群眾的參保權益密切相關，對我國社會的和諧穩定發展具有重要的維護與推動作用。

二、醫療保險基金監管的現存問題

（一）醫療保險基金監管主體方面的問題。現階段，我國醫療保險基金監管基本表現出以政府部門為核心，機關單位、社會組織、人民群眾共同參與的主體特點。但從目前來看，各主體在協調合作、信息共享等方面存在諸多有待完善的風險問題。例如，根據相關法律政策規定，參保人去世后，其個人賬戶應及時予以注銷，賬戶內的基金余額則應在清算后轉移到繼承人賬戶當中。但在2016年浙江省溫州市的一起社會事件中，參保人雖已去世火化，但其個人醫保賬戶仍在很長一段時間內存在刷卡使用的情況。究其原因，主要是當地養老保險機構與醫療保險機構缺乏有效的信息共享，進而導致參保人的養老保險賬戶注銷后，養老保險機構并未將相關信息傳遞給醫療保險機構，進而為違規刷卡行為提供了可乘之機。再如，有單位以醫療保險基金監管為主題，對山東省某地城鎮職工群體進行了基層性的訪問調查。在全部受訪職工中，僅有30％的職工在生活中主動了解過醫療保險基金監管的相關事宜，或主動進行過醫療保險基金相關違法違規事件的關注或舉報；有60％的職工雖然對醫療保險基金監管有過了解，但均為被動，了解渠道以電視新聞、網絡資訊為主；還有10％的職工對醫療保險基金監管完全不了解。由此可見，人民群眾這一主體在醫療保險基金監管中的參與度明顯不足，社會監督幾近虛設。（二）醫療保險基金監管客體方面的問題。醫療保險基金監管客體包括參保人、醫保定點機構等，這些客體一旦存在違法違規的思想動機或實踐行為，也會嚴重影響到醫療保險基金的安全性與價值性。例如，某市居民崔某為了謀取私利，長期、頻繁地使用其父親（糖尿病患者）的醫保卡，輾轉市內多家醫保定點機構購買阿卡波糖、胰島素等藥物進行私售轉賣。最嚴重時期，崔某曾在同一天出入該市12家醫院，共消費兩千余元用于購買藥物。在發現這一情況后，當地相關部門將崔某列為重點監控對象，并在掌握大量確鑿證據后依法對其進行約談控制。截至案發時，崔某已通過違規使用醫保基金非法獲利11萬余元。最終，當地法院以欺詐罪對崔某進行依法懲處，判其有期徒刑3年，退還所有非法所得并罰款5萬元。結合國內的社會實際情況來看，“崔某”在各地參保人中均有存在，其想方設法對醫保基金進行違規套現，將醫保卡作為牟利工具，嚴重制約了醫療保險基金的合理利用。再如，社會中一些私立醫院、零售藥店在獲得醫保定點資格后，會通過誘導、欺瞞等方式，哄騙參保人使用醫療保險基金支付高價保健品或自費醫療項目，以達到藥品串換、獲取回扣等違法違規目的。這樣一來，參保人與國家政府的利益都會受到嚴重侵害，與基本醫療保險制度的建立初衷相違背。（三）醫療保險基金監管模式方面的問題。從目前來看，醫療保險基金監管活動在社會實踐中還普遍存在監管模式上的缺陷問題。例如，一些部門機構在開展醫療保險基金監管工作時，會采取周期性、回顧性的監管模式，即基于較長的時間間隔，對已經發生的醫療保險基金使用行為及數據信息進行監督檢查，并實施相應的整改、追責等舉措。此種工作模式雖然也能達到一定的監管目的，但會表現出明顯的滯后性，既不利于違法違規使用醫保基金行為的及時發現、有效制止，也會增大整改、追責的難度，嚴重降低監管工作效率、增大監管人員壓力。

三、醫療保險基金監管的優化思路

（一）醫療保險基金監管主體問題的優化。首先，地方醫療保險監管部門應與當地銀行、稅務等單位建立信息溝通與協調合作，共同構建三方參與的醫療保險基金對賬制度，嚴格檢查各方資金數據的一致性。在此過程中，若存在醫保支付賬目與定點機構財稅數據不相符的情況，則很有可能發生了醫療保險基金的濫用問題，需要基于相關票據資料，及時開展追責檢查活動，實現違法違規行為的早發現、早治理。其次，地方醫療保險監管部門要與公安、民政、養老保險等單位加強聯系，以實現參保人死亡情況、注銷信息的及時掌握。這樣一來，可充分避免醫療保險基金冒領冒用的情況發生，提高醫療保險基金的使用合規性。最后，地方醫療保險監管部門還應全面做好基本醫療保險相關政策制度、權利責任的基層宣傳工作，積極引導廣大人民群眾參與到正確使用醫療保險基金、日常監管醫療保險基金的行列中來，鼓勵民眾通過合理渠道對醫院、藥店或個人的違法違規行為進行舉報，以充分彌補監管部門的工作短板，促進醫療保險基金監管體系的覆蓋廣、全天候運行。（二）醫療保險基金監管客體問題的優化。從根本上講，絕大部分參保人員、定點機構等監管客體的違法違規行為，都是在僥幸、投機等負面心理的驅使下產生的。所以，在優化醫療保險基金監管客體的現存問題時，首先要從法律制度的層面出發，進一步提高詐保騙保、濫用基金等行為的代價成本，對別有用心者形成強有力的威懾作用。例如，可加快編制醫療保險相關的專項法律法規，對利用醫療保險基金購買非醫保用藥、使用醫療保險基金支付自費類項目、非法轉賣醫保基金所購藥物等違法違規行為明確行政性、刑事性的處罰標準。這樣一來，可顯著提高公共法律在醫療保險基金監管領域的可操作性，達到約束違法違規行為的目的。（三）醫療保險基金監管模式問題的優化。要想切實強化醫療保險基金監管的有效性，就應加快摒棄回顧性、周期性的工作模式，構建動態化、實時化的先進工作模式。在“互聯網+”的時代背景下，可將大數據技術、互聯網技術等運用到實踐當中，構建出大范圍覆蓋的醫療保險基金信息管理平臺，并將各類監管單位、經辦單位、定點機構的工作系統接入到平臺網絡中，以實現醫療保險基金收支數據的動態采集、整合管理、精細監控。這樣一來，一旦出現多方數據不對稱、基金支出過頻繁等情況，平臺系統便會根據特定規則發出告警，提示相關單位及人員進行重點關注、實地排查，將醫療保險基金的使用風險控制在最小范圍。

四、結論

總而言之，做好醫療保險基金的依法監管工作，無論是出于維護參保人合法權益的目的，還是出于促進我國社會和諧穩定發展的目的，都是極具重要性與必要性的。在實踐中，醫療保險基金監管單位要積極與其他監管主體建立聯動關系，共同在社會中部署覆蓋廣、精細化、動態化的醫保監督管控網絡。在此基礎上，應實現大數據技術、互聯網技術等的充分運用，對參保人員、定點機構等監管客體的醫療保險基金使用情況實施全過程管理，最大限度降低基金濫用、騙保盜刷等現象的發生概率，使醫療保險基金始終處在合理合法的流轉狀態中。

參考文獻：

[1]葉青，王增文，于洪等．管好用好“救命錢”，醫保基金監管再加力[J]．財政監督，2020，（17）：31-41．

[2]李含偉，吳曉恒，趙夢雨．我國醫療保險基金監管存在的問題與因應建議[J]．醫學與社會，2020，33（08）：125-129．

[3]朱曉亞．如何用技術手段提高醫療保險基金監管效率[J]．環渤海經濟瞭望，2019，（05）：197-198．

作者:汪東霞 單位:泰安市醫療保險事業處