醫療保障體系國際經驗借鑒研究

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[摘要]在梳理國際醫療保障體系發展歷程的基礎上，總結具有代表性國家的做法———以商業健康保險為主體的美國模式、以全民醫療保障為代表的英國模式以及政府主導下引入市場機制的德國模式。當前，我國多層次醫療保障體系已初步形成，但在發展中仍面臨政策統籌性不足、各層次以及同一層次內資源銜接效率低、醫療保障與其他保障制度銜接不足等問題。借鑒國際經驗，提出我國醫療保障體系應以保底層精細化、主體層一體化和補充層專業化為著力方向，更好地發揮醫療保障功能。

[關鍵詞]醫療保障體系；基本醫療保險；商業健康保險；醫療救助

醫療保障體系建設是我國社會保障體系建設的重要環節，對維護人民群眾健康服務的可獲得性和公平性起著至關重要的基礎性作用。近年來，隨著社會經濟的高速發展，人口老齡化進程的加快，疾病譜的轉變，我國醫療保障體系建設面臨新的挑戰?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》明確提出“健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系”。對此，有必要總結不同國家多層次醫療保障體系的做法與經驗，為我國醫療保障體系建設提供借鑒。

1醫療保障體系建設的國際經驗

國際醫療保障體系萌芽、建立、發展、改革的過程就是多層次發展模式的形成過程?？傮w來說，國際醫療保障體系主要經歷了以下三個階段。醫療救助階段（17世紀初到19世紀中下葉）。17世紀初，英國圈地運動導致貧民急劇增加，威脅社會安全。1601年，英國通過《濟貧法》（世界上最早的濟貧制度），規定對窮人提供醫療救濟，使貧困人群的醫療救助成為主流。俄國、德國等也相繼實施貧困人群醫療救助，但沒有形成體系化的醫療保障計劃。主體醫療保障制度階段（19世紀末到20世紀70年代）。19世紀末，工業革命增加了傳染病傳播與工傷發生率，勞動力損失嚴重，國際工人運動爆發后，各國開始采取措施保障和改善工人健康。1883年，德國頒布了世界上首部社會保險立法———《勞工疾病保險法》，建立了社會醫療保險制度，對國際社會產生了廣泛影響；20世紀末，全球實施社會醫療保險制度的國家占比達65%以上[1]；二戰后，英國以貝弗里奇報告（《社會保險和相關服務》）為藍本建立了首個全民健康保險制度，直接影響了加拿大、澳大利亞等英聯邦國家以及大部分北歐國家；20世紀70年代，各國紛紛建立覆蓋全體或大多數國民的主體醫療保障制度（各國制度模式各不相同），醫療救助制度逐漸演變為輔助角色，發揮保底作用。商業健康保險深度參與階段（20世紀70年代以來）。商業健康保險最早產生于19世紀的英國，20世紀以來，隨著工業化和商品經濟的高速發展，居民健康風險因素增加，進一步刺激了各國商業健康保險的產生與發展。20世紀30年代，首個真正具有現代意義的商業健康保險計劃———美國“藍十字”和“藍盾”計劃出臺。20世紀70年代以來，各國開始進入醫療保障體系的市場化改革時期，為了提升醫療保障體系的運行效率，讓商業健康保險參與公共醫療服務的競爭和管理成為各國改革的重要措施，如荷蘭、英國、德國的公共醫療保險體系引入了市場化管理和競爭，美國建立了健康維護組織（Health-maintenanceOrganisation,HMO）等[2,3]。近年來,各國衛生費用呈明顯上漲趨勢，提升醫療保障體系效率是遏制衛生費用不合理增長的有效手段，各國不同程度采取了各項措施優化醫療保障制度，如實施醫保支付方式改革，通過病患身份標準化、數據共享與交換等措施優化管理模式，建立更加完善的醫療保障體系。縱觀國際醫療保障體系的建立發展，不同國家各有特點，體現了多主體、多層次特征。當前，美國、英國、德國的醫療保障體系發展成熟且具有代表性，對我國多層次醫療保障體系建設具有借鑒意義。

1.1美國：市場為主體的多支柱型

美國醫療保障體系是典型的以市場為主體的多支柱型保障體系，以商業健康保險為主體層，公共醫療保障為保底層，市場運作為主，政府保障為輔[4]。2018年，商業健康保險作為主要保障模式覆蓋了全美62%的人口（見圖1）。美國醫療保障體系的亮點如下。（1）對低收入人群的連續保障銜接機制。美國公共醫療保障體系對收入在聯邦政府貧困線100%~400%的中低收入個人/家庭的保費實行分段補貼。（2）用過渡機制解決職工醫保的縱向銜接問題。美國商業醫療保險由職工個人（10%）和雇主（90%）共同購買，當職工更換雇主時，可以由原雇主提供最長18個月的過渡政策，避免出現醫療保障“真空區”。（3）促進主體與保底層的合作共贏。美國政府根據商業健康保險運營能力，對保險公司實施稅收優惠、委托管理等服務，提高政府投入的保障效能和效率，同時促使商業健康保險公司加快技術開發與更新換代，進一步為保底層提供技術支撐。（4）建立良好的信用體系和醫療信息溝通機制。美國商業醫療保險注重對參保人員的信息收集、隱私保護以及高效的信息共享，進一步降低保險風險，提高服務效率。

1.2英國：國家主導的全民醫保型

英國全民醫療保障體系是以國家衛生服務體系（NationalHealthSystem，NHS）為主體、醫療救助制度與商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系（見圖2）。其中，NHS是國家主導的福利性醫療保障，為全民提供免費的基礎醫療；醫療救助主要是對特殊人群提供特殊的醫療服務，按需救助[5]；商業健康保險是補充保險，2017年覆蓋人數僅占總人口的10.4%。英國醫療保障體系的亮點如下。（1）建立了必要的低收入群體補貼機制。英國除了為全民提供免費醫療外，還對低收入群體制定了免除就診處方費、差旅費等方面的補貼政策。（2）加強商業保險與公共醫療保險的承接管理。在政府外包服務采購計劃下，英國商業保險公司可承接社會保障體系的部分或全部管理工作，從而減輕政府的管理壓力。（3）公共醫療保障與私營機構合作。英國公共醫療保障機構可在審核資質的基礎上，與部分私營醫院達成協議，報銷部分醫療服務項目，以此分流患者，彌補公共醫療資源相對不足的缺陷，提升服務質量與效率。（4）認準高收入人群，找準商業健康保險的市場定位，豐富產品體系。

1.3德國：政府主導的多層次型

德國醫療保險體系是以法定健康保險為主體，福利性醫療保障與商業健康保險為補充的政府主導的多層次型保障體系（見圖3）。2017年，德國法定健康保險覆蓋了89.3%的公民，商業健康保險覆蓋率為34.3%，福利性醫療保障僅針對特定群體，如公務員、警察、軍人等。德國法定健康保險由政府和非政府組織協作管理，設立疾病基金會，形成制度統一、管理分散、社會自治、圖1美國醫療保障體系構成非營利性醫療保險公司營利性商業保險公司HMO（管理式醫療組織）商業健康保險Medicare（老年人醫療保障計劃）Medicaid（醫療救助計劃）特殊人群醫療福利保障計劃公共醫療保障62%90%—雇主10%—個人9%無保險29%主體保底德國醫療保險體系的亮點如下。（1）精準定位醫療救助群體。德國法定健康保險的保障水平與公民收入掛鉤，能夠精準保障低收入群體。（2）強調產品與服務創新。德國公民可在固定保費下自由選擇疾病基金會，疾病基金會只有以客戶為中心，不斷創新產品和服務，才能獲得市場競爭優勢。（3）發展“保險+醫療”服務模式。德國允許商業健康保險公司經營承辦醫療服務機構和健康管理機構，為公民提供更優質和連續性的預防保健、基礎醫療以及保險服務。（4）發揮商業健康保險的社保替代功能。在保證管理主體的嚴格篩選和監管下，部分社?；鹂赏度胧袌觯纬闪夹愿偁帯＞C上所述，發達國家醫療保障體系各具特色，多層次的保障制度并行，各層次之間互為補充、甚至競爭，以適應不同群體的差異化保障需求。具體來說，表現出以下共同特征。（1）堅持底線思維。公共醫療保障制度由具有普遍性與基本性特征的社會保障向保障底線公平的社會保護轉變，并在維持較低保費的情況下廣泛覆蓋，強調社會參與和責任分擔，將個性化保障留給補充保險。（2）擴大保障范圍。除醫療服務外，將預防、保健、護理等服務納入保障范圍。（3）提升保障效率。引入私營醫療保險機構，促進公共醫療保障體系的市場化，提升服務與管理效率。（4）創新保險產品和服務。強調商業健康保險的產品創新，并細分風險領域，為需方提供全方位、多層次的醫療保障服務。

2我國醫療保障體系建設現狀與挑戰

當前，我國已初步建立了以基本醫療保險為主體，城鄉醫療救助保底，其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系（見圖4）。其中，基本醫療保險作為主體層已覆蓋全國95%以上人口。但目前我國多層次醫療保障體系在建設發展過程中仍面臨較大挑戰，具體表現在以下4個方面。

2.1醫保政策統籌不足

一是我國各項醫療保險制度的目標人群存在交叉，造成重復參保問題，在浪費醫?；鸬耐瑫r增加財政負擔，導致醫保體系運行低效；二是不同醫保制度的籌資模式與水平不同，給付待遇差距較大，補償比例差異顯著；三是同一保險類型下籌資公平性欠佳，如城鄉居民醫療保險采用統一籌資標準，未考慮繳費責任與個人能力之間的關系，也未考慮農村居民的醫療服務可及性，造成城鄉居民醫療服務利用與待遇享受的相對不公平，難以發揮制度改革效應[7]；四是當前我國基本醫療保障體系仍以市級統籌為主，統籌層次較低，風險分攤池較小，降低了橫向公平，影響居民異地就醫。

2.2各層次之間銜接效率較低

由于各層次醫療保障發展不均衡、融合進程不一、數據信息割裂，我國現階段醫療保障體系的銜接效率較低。首先，我國基本醫療保險籌資水平不斷提升，如城鄉居民醫療保險人均籌資由2000年的20元提高到2019年520元，保障水平也隨之提高，但保底層的醫療救助制度和補充層的商業健康保險發展較慢，各層次之間發展不均衡，降低了相互之間的銜接效率，難以充分保障不同人群的健康需求。其次，2018年成立了國家醫療保障局，對基本醫療保險和醫療救助職責進行整合，將主體層與保底層納入同一部門融合管理，但商業健康保險仍分屬其他部門監管，在管理上缺乏與公共醫療保障體系的有效銜接，降低了整個保障體系的運行效率。同時，基本醫療保險與醫療救助在保障對象、服務項目及保障水平等方面缺乏有效銜接，降低了醫?；鸷歪t療救助資金的使用效率。此外，我國基本醫療保險與商業健康保險由于舉辦主體不同，數據信息難以互通，缺乏有效的溝通交流機制，進一步降低了各層次之間的銜接效率。

2.3層次內資源整合力度不大

首先醫保資金池割裂，主要體現在醫療保險基金的地域分散上，經濟發展水平較低的地區，醫療保險籌資能力、保障能力也較差。其次，我國醫療服務價格增長迅速，以藥品、耗材為主的費用結構不合理，存在過度醫療問題，不合理的價格體系、服務體系和藥品供應體系進一步影響了醫?；鸬氖褂眯?，威脅基金安全[8]。此外，由于城鄉分割、統籌層次偏低以及技術和標準的差異[9]，同一層級醫療保險數據信息管理分散，信息難以互聯互通，降低了管理效率。

2.4醫療保障與其他保障制度的銜接不足

醫療服務常常與老年人疾病防治、工傷治療等聯系緊密，因此，醫療保障體系除了內部面臨挑戰外，還面臨如何與養老保障、工傷保險等相關保障制度實現良好銜接的問題。與養老保障制度銜接方面，隨著我國人口老齡化的加劇，老年人醫療與養老服務需求進一步釋放，當前我國醫養融合發展尚不成熟，醫療與養護界限不清、互不銜接[10]，醫療保障與養老保障之間缺乏制度銜接，威脅醫?；鸢踩慌c工傷保險制度銜接方面，長期以來工傷保險與醫療保險均使用《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，兩項制度存在較大的交叉性，需要進行溝通協調，但當前兩項業務由人社和醫保部門分管，亟待建立有效的銜接機制。

3我國多層次醫療保障體系建設展望

3.1抓住社會變革機遇，順應時展要求

近年來，我國人口老齡化問題日漸突出，2019年末65歲以上老年人占比達12.6%，慢性病、重大疾病發病率與患病率明顯升高，不同人群對多層次健康保障的需求激增，亟需調整完善我國多層次醫療保障體系，擴大保障范圍與保障水平。同時，隨著我國經濟水平不斷提升，國民消費預期升級，居民在消費能力范圍內追求更好的治療方案成為趨勢，因此需充分重視作為補充層的商業健康保險體系建設，提供更加優質的個性化保險服務。在我國科技不斷進步的時代背景下，應激發醫保對服務與產品實施戰略性購買，發揮醫保的價值導向，提升整個服務與保障體系的運行效率[11]。

3.2醫療救助體系精準化，實現底層保障

目前，我國醫療救助以避免疾病造成災難性影響為主要目標，定位于基本醫療需求。要實現底層保障，需進一步對醫療救助體系實施精細化管理。從救助對象來說，建立健全家計調查制度，科學界定醫療救助對象，并根據社會經濟狀況和特定人群健康狀況，動態調整救助范圍，有條件的地區可針對邊緣群眾和流動人群制定特定救助計劃；救助思路方面，實行綜合醫療救助，提前干預，防止或減少疾病的發生與遷延，減輕疾病經濟負擔；救助標準方面，定位于基本，鞏固底線思維，保障貧困人口的基本醫療需求，擴大有限的醫療救助資金覆蓋面，提高資金使用效率，真正實現底層保障。

3.3基本醫療保障一體化，鞏固主體層發展

基本醫療保障作為我國醫療保障體系的主體層，要鞏固優化體系發展，進一步推進體系內部一體化。理順和優化相關部門職能職責，實現基本醫療保障內部制度的有序銜接，避免引發新的不公；出臺規范化、標準化和制度化政策，形成一體化管理模式；改革醫保支付方式，充分發揮醫保的價值導向，進一步提高醫保基金使用效率，保障基金安全；此外，充分利用互聯網信息技術，構建統一的醫保信息管理平臺，利用云計算、大數據、互聯網等，建立有效的層次內部與不同層次之間醫保信息共享交流機制，提高醫保管理水平。

3.4商業健康保險專業化，形成多層次互補

在實現底層保障、鞏固主體層發展的基礎上，進一步鼓勵商業健康保險發展主線業務，增強其專業性，滿足多樣化的醫療保障需求，為公共醫療保障提供更多的管理和技術支撐，形成多層次醫療保障體系。具體來說，商業健康保險要以疾病、醫療、護理、失能收入損失保險業務為主線，融合健康管理服務，拓展發展空間；探索與醫療服務提供機構的直接合作，或直接經營醫療機構，為參保人提供更加優質與便捷的“保險+醫療”服務；此外，可充分利用其管理優勢、市場化運行機制以及高水平技術，為社會醫療保險提供專業化的經辦管理服務，優化市場競爭[12]。

參考文獻

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作者：胡曉梅 鄧紹平 胡錦梁