醫療保險對醫生誘導需求的影響

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【摘要】自2009年開始新一輪醫改以來，我國已基本實現了全民醫保覆蓋的保障目標，但就保障效果來看，醫生誘導需求等問題仍然存在。首先通過文獻梳理對醫生誘導需求行為進行研究，分析醫生誘導需求產生的原因；其次從醫保支付方式和醫療管理體制方面研究醫療保險對醫生誘導需求產生的影響，結果發現醫療服務市場的信息不對稱、醫療服務供給方的區域壟斷性和自負盈虧的特征是引起醫生誘導需求的重要原因。醫療保險的引入削弱了醫生的成本意識，進一步加劇了醫生誘導需求行為的發生。此外，我國醫保機構缺乏控費壓力，談判能力較弱，相較于供方較強的逐利動機，我國醫療保險難以對供給方形成有效約束。醫療保險作為約束供給方的重要工具，應當深化支付方式的改革，從根本上增強醫生的成本意識，促進醫生由被動控費轉為主動控費。同時平衡醫患保三方的地位，加強醫保的價格談判力量和監管力度，形成對供給方的有效約束。

【關鍵詞】醫療保險；醫生誘導需求；行為約束

我國自2009年開始深入推進醫療體制改革，并于2009年就醫療體制改革政策頒布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》等一些系列政策文件。改革意見中重點提及了要加快我國的醫療保障體制建設，完善我國的醫療保障管理機制。我國目前已經形成了三大基本社會醫療保險保障體系：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療。根據《中國衛生健康統計年鑒》最新數據顯示，截至2019年末，我國基本醫療保險參保人數已經超過13.5億人，參保率也達到了95%以上。社會醫療保險的實施可以降低醫療服務的價格，一定程度上釋放居民的合理醫療需求。就社會醫療保險的保障方面，我國的醫療衛生體系改革已初見成效。盡管我國已經基本實現了全民醫保覆蓋的政策目標，但就醫療保險的保障效果來看，醫療保險的引入并沒有有效地減輕居民的醫療負擔，根據《2019年中國衛生健康事業發展統計公報》，我國2019年醫療衛生總費用達65195.9億元，相較于2018年的57998.3億元同比增長了12.41%，2019年的全國人均衛生醫療費用達到了4656.7元，相比2018年的4148.1元同比增長了12.26%。就個人衛生支出結構來看，2019年，我國居民次均門診費用290.8元，人均住院費用9848.4元相較于上年分別上漲6.1%和6%。就目前醫療費用上漲和居民的醫療支出來看，醫療保險的風險防范效果有限。許多學者就醫保實施效果不理想的原因進行了研究，普遍認為醫療保險引起的道德風險和醫生誘導需求是影響醫保效果的重要原因[1]。尤其是在我國醫療服務市場信息不對稱的背景下，醫生處于主導地位，醫生誘導需求問題更是當下深化醫保改革階段亟待解決的問題[2]。醫生誘導需求主要表現：1）過度醫療檢查。醫生在給患者診治過程中，除患者必需的檢查服務外，還會附加給患者一些對診斷治療沒有太大價值的檢查服務。2）過度用藥。醫生在療效沒有顯著性差異的藥物之間，會給患者選用高價藥物以獲得更高的利潤。同時，在藥物的用量上，醫生也會傾向于在安全范圍內選取較多的療程和較大的使用量。3）誘導不必要的手術。Gruber和Owings[3]分析1970—1982年美國生育率的數據后發現，生育率的下降會提高剖宮產的比例，即生育率的下降使得婦產科醫生面臨收入下降的壓力，醫生會更多地采取剖宮產的手術方案以提高收入。上述醫生誘導需求行為，在醫保付費的情況下，造成了醫?；鸬倪^度使用，推動醫療費用的不合理增長。關于醫療保險對醫生誘導需求的影響研究分為2個部分，首先通過文獻梳理對醫生誘導需求行為進行研究，分析醫生誘導需求產生的原因，再進一步分析醫療保險對醫生誘導需求的影響。

1關于誘導需求的研究

1.1誘導需求的理論研究

最早關于誘導需求的研究是羅默法則，即Shain和Roemer[4]在20世紀60年代通過實證研究發現無論每千人床位數是多少，綜合醫院的床位占用率總是大致相同，證實了誘導需求的存在。20世紀70年代，英國斯坦福大學的Tuchs教授和加拿大Evans教授首次提出了誘導需求理論，他們認為在醫療服務市場由于需求方處于被動地位而供給方處于壟斷地位的特殊性，處于醫療服務供給方的醫生對醫療衛生服務的利用起決定性的作用，能夠影響醫療服務需求方的選擇[5]。在醫患雙方的委托代理關系中，患者委托醫生對其進行治療和使用藥物，醫生可以憑借著醫療信息優勢，出于盈利動機創造出額外的醫療需求，即供方誘導需求。之后，關于如何科學地界定供方誘導需求（supplierinduceddemand,SID）行為的問題，多位學者又從不同的角度來對其進行解釋，如價格剛性模型、效用最大化模型和目標收入模型、信息經濟學模型等，但大多數學者還是從委托代理角度和信息不對稱角度來解釋誘導需求行為，如Labelle等[6]學者從委托代理的有效性和衛生服務的有效性，界定了較為全面的SID框架，他們認為在經濟激勵下，醫生難以做到完美代理，往往會提供額外的醫療服務或不恰當的醫療服務。

1.2誘導需求的實證研究

以往關于誘導需求的實證研究主要集中于醫療資源供給與醫療服務利用的關系。如Fuchs[7]學者利用美國1963—1970年不同地區的醫務人員數量和手術數量進行了多變量回歸分析后發現，當醫生密度增加10%，人均手術次數增加3%，與此同時，手術的費用也在增加，印證了醫生誘導需求的存在。鄭莉莉[8]采用每10萬人口擁有的衛生機構數和每千人口占有的衛生技術人員數作為醫生誘導需求的代理變量，利用四部模型研究后發現，當衛生機構數（每10萬人）供給增加1%時，門診的醫療支出增加10.2%。當衛生技術人員數（每千人口）供給增加1%時，門診的醫療支出增加9.1%。通過醫療資源供給增加導致醫療衛生支出增加證實我國醫療衛生服務市場中存在醫生誘導需求并估算醫生誘導需求的程度。1.3關于我國醫生誘導需求的研究在我國，醫院提供醫療資源，醫生為患者提供相應的醫療服務，患者在醫生那里購買醫療服務，在完美市場上，交易雙方的議價能力是相同的，而醫療市場的信息不對稱使得醫生在醫療服務市場上的議價能力處于絕對優勢，為其實施誘導需求提供可行性，醫生常常出于趨利動機向患者提供過多的醫療衛生服務。尤其是自我國市場化經濟體制改革以來，政府逐漸減少對公立醫院的財政補貼，由原來的全額撥款轉為差額撥款，醫療服務供給方具有一定的區域壟斷性而且很大程度上需要自負盈虧，這使得我國醫生更加依賴于患者就醫帶來的收入，醫生作為理性的經濟人，其基于收入最大化的動機，極可能通過提供過度的醫療服務來創收，實現盈利目標[9]。綜上，醫生誘導需求源于醫療市場的信息不對稱，醫生能夠誘導患者消費過度的醫療服務。尤其是在醫療服務供給方具備一定的壟斷性和自負盈虧的壓力下，醫生的收入與患者就醫直接掛鉤，進一步加強了供給方的誘導動機。

2醫療保險對醫生誘導需求的影響

關于醫保對醫生誘導需求的影響研究，主要是從醫保支付方式和醫療管理體制方面研究兩者之間的關系。具體而言，醫療保險對醫生誘導需求的影響途徑主要有以下3種：1）醫療保險的支付方式。醫保部門通過設計合理的付費方式規范醫生的診療行為，抑制醫生誘導需求行為，控制醫療費用的不合理增長。而我國現有的醫保支付方式如按醫療服務項目付費等制度的設計缺陷進一步增加了醫生誘導需求行為的可操作性。2）醫療保險的報銷水平。醫保通過費用分擔，提高醫療服務的需求量，會正向激勵醫生的醫療服務供給量，豐富醫生的收入來源。而醫療保險的保障水平的提高，往往會削弱醫生的成本意識，增加醫生誘導需求行為的傾向。3）醫保機構的組織形式。我國醫保機構缺乏競爭壓力和控費動力，難以代表需求方形成強大的談判力量，對供給方形成有效約束。

2.1醫療保險的支付方式對醫生誘導需求的影響

周良榮[10]的研究結果發現實施單病種付費可以使闌尾炎切除術費用下降20.94%，其中藥費和檢查費分別下降44.75%和17.78%。劉向容[11]則發現實行總額預付制可以促進患者分級診療，引導患者更多地流向基層醫療機構，從而降低了居民醫療支出。臧文斌等[12]分析了城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的患者醫療支出的差異以及其受疾病種類異質性的影響，發現疾病的異質性越大，其醫療費用差別就越大，提出按病種、按疾病診斷相關分組付費等醫保支付方式可以遏制醫生誘導需求。而我國醫療保險最普遍實施的支付方式是按項目付費，這使得醫生趨于個人利益給患者開“大處方”、給患者進行“大檢查”等，從而造成了醫療費用的不合理增長。

2.2醫療保險的保障水平對醫生誘導需求的影響

寧滿秀和劉進[13]考察新農合對農戶醫療負擔的影響發現，盡管新農合的年度補償封頂線有效降低了農戶醫療費用負擔，但是報銷比例卻不能有效地約束醫療服務供給方[12]。郭華和蔣遠勝[14]通過對成都城鄉居民基本醫療保險實施前后比較，發現醫療保險補償水平的提高增加了醫生誘導需求的動機。向輝等[15]從供方角度分析醫保報銷面板數據，發現提高保險補償比例后，醫保目錄內外費用結構的變化、縣（區）內和縣（區）外、慢性病和非慢性病之間的費用效應出現較大差異。在目錄內的藥占比下降約3%的情況下，目錄外的藥占比提高了近8%，說明補償比例提高后，醫生開出了更多的目錄外藥品，醫生的誘導需求行為對于慢性病的費用影響也遠遠小于非慢性病。因此，醫療保險的引入會通過費用分擔機制降低供給方的成本意識，增加了醫生誘導需求行為的傾向。

2.3醫保的組織方式對醫生誘導需求的影響

研究表明，醫生誘導需求程度取決于一個國家的醫療管理體制和對醫療供給方的控制政策[16]。美國采取優先提供者組織（PPO）和健康維護組織（HMO）等醫療保險與醫療服務一體化的醫療管理模式，醫療保險可以選擇醫院，在醫療服務市場上擁有較大的談判權，可以對供給方行為形成較強的約束。以往的研究也證實了自20世紀80年代以來美國HMO組織及PPO組織，使美國的醫保組織在醫療價格談判中獲得優勢，具有較強的議價能力[17]。相較而言，我國現行的醫療管理體制并不利于消除醫生的誘導需求動機。在現行醫療體制下，我國的醫療服務供給方處于醫患保三方關系中的核心地位并且通常具有地區壟斷的特征，而政府對供給方的財政補助較少，在自負盈虧的壓力下，供給方具有較強的逐利動機，而我國的醫療保險部門作為行政事業單位，缺乏自負盈虧的壓力，醫保基金的預算管理也多是通過設置較高的起付線和報銷比例，降低封頂線等對需求方的控制措施，將經營風險轉移至需方，而缺乏對醫療服務供給方行為的控制。醫保作為需求方的代表，談判能力則相對較弱，難以對供給方行為形成有效約束。綜上，作為第三方支付的醫療保險，提高補償比例一定程度可以釋放居民合理的醫療需求，緩解了居民看病貴的問題，但與此同時也削弱了醫生的成本意識，增強了醫生誘導需求的傾向。醫保的支付機制的缺陷也讓醫療服務供給方利用目錄內外的醫療服務報銷差異、疾病費用差異等采取更多的誘導形式，使得患者消費更多的醫療服務。此外，醫療保險部門作為軟預算約束單位，相較于醫療供給方的自負盈虧，其缺乏對醫?；鸬谋O管動力和議價能力，未能有效地約束供給方行為。最后，我們通過對誘導需求的形成原因進行梳理發現，醫療服務市場的信息不對稱和醫療服務供給方的壟斷以及自負盈虧的特征是引起我國醫生誘導需求的重要原因。又進一步從醫保支付方式和醫療管理體制方面分析醫療保險對誘導需求的影響，并為醫療保險如何實現對供給方的有效約束提出相關建議。1）深化醫保支付方式的改革。醫療保險支付方式的改革應該通過設計合理的經濟激勵制度，實現醫生勞務能夠得到合理補償，引導醫療服務供給方規范診療行為，減少引發醫療服務過度供給的經濟誘因。如醫保支付方式由后付制轉為預付制，激勵醫療服務供給方主動控費，科學制定治療方案，減少不必要的診療行為。醫療保險管理也應由粗放式管理轉為精細化管理，如醫保付費由單一付費轉為按病種付費，激勵醫生加強臨床路徑管理與診療規范，從而約束供給方的不合理醫療行為。2）加強醫保部門的談判能力。醫保部門作為需求方的談判代表，應該對醫生行為起到外部制衡的作用。然而長期以來，我國的醫保部門作為軟預算約束單位缺乏控費動力，在醫患保三方的關系中處于弱勢地位，難以代表需求方形成有利的談判力量，對供給方行為無法形成有效約束。故醫療保險應加強自身的議價能力，如通過醫療保險和醫療服務供給方的一體化管理模式，醫保機構能夠選擇醫院，加強供給方之間的競爭，從而能夠從外部有效制衡供給方行為。3）完善醫保的信息監管功能。醫保機構作為付費方，應加強對醫療機構的監督作用，如建立醫療費用審核的信息系統，完善醫療保險對報銷項目的審核流程，加強對不合理醫療衛生服務的監督管理，完善醫療行為從事前到事后的實時監控體系，即將醫生的處方行為納入監控范圍，事前進行風險提示，事中進行及時審核，事后進行監督管理，及時遏制不合理醫療行為的發生，以實現醫保對供給方行為的監管。

作者：李珊珊 陳在余