哮喘兒童治療規范化管理研究

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隨著城市化進程的加快以及人們生活環境和生活方式的不斷改變，過敏性哮喘的發病率日益增加。舌下特異性免疫治療(sublingualimmunotherapy，SLIT)簡稱舌下脫敏，是可以阻斷過敏性疾病自然進程的一種新型的免疫療法[1-2]。但由于舌下脫敏的治療時間一般是3~5年[3]，相對較長，起效的過程相對平緩，患者在家自行用藥，以及對舌下脫敏了解不足等原因，患者容易出現治療依從性差、療程不足等情況，從而影響療效，浪費醫療資源[4]。因此，探索提高患者SLIT依從性的方法具有重要的臨床意義。本文旨在評估規范化管理對接受舌下脫敏治療的過敏性哮喘患兒的依從性的影響，以構建良好的醫患關系，更好地控制和管理過敏性疾病，提高治療效果。現將結果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年1月至2016年1月在海南省人民醫院南沙門診就診并接受舌下脫敏治療的240例塵螨致敏哮喘患兒作為研究對象。患兒年齡4~14歲，平均(9.37±2.72)歲，其中男性132例，女性108例，所有患兒均符合中華醫學會兒科學分會呼吸學組2016年哮喘診斷標準；血清特異IgE過敏原檢測粉塵螨陽性(≥3級)或皮膚點刺試驗粉塵螨陽性(≥++)；所有患兒的一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)在預計值80%以上。按隨機數表法分為對照組和干預組各120例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。1.2舌下脫敏治療。采用粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司，國藥準字S20060012)對患者進行SLIT治療。遞增期第1、2、3周分別使用暢迪1號(蛋白濃度1μg/mL)、2號(蛋白濃度10μg/mL)、3號(蛋白濃度100μg/mL)作為遞增劑量，均按1、2、3、4、6、8、10滴依次遞增服用；從第4周開始服用滴劑4號(蛋白濃度333μg/mL)作為維持劑量長期服用，每次3滴。患者將滴劑滴于舌下，含服1~3min后吞咽，1次/d，服藥后15min內不再飲水進食。1.3方法。1.3.1對照組該組患兒按照診療常規僅由門診醫師和分診護士在首診時按照說明書給予用藥指導，以及交待SLIT費用等問題，并叮囑其按期復診。1.3.2干預組該組患兒參照國外SLIT治療管理經驗實施規范化管理。①患者教育：SLIT治療前由醫生及個案專科護士進行詳細的患者教育。內容包括發放SLIT健康宣傳冊，介紹過敏性哮喘的性質、SLIT治療的優勢、總體費用、療程、注意事項及可能出現的不耐受反應及處理方法等。②環境控制：注意維護環境清潔，對居室的所有地方都應定期洗塵，最好使用除螨吸塵器；將相對濕度降低到45%以下，天晴時將居室門窗打開通風，并晾曬床墊以保持干燥；勤換被褥，被褥衣物等要用55℃以上熱水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床墊、枕頭等；將地毯換成木質地板，不用填充式家具；毛絨玩具不要放在床上，可將它放入密閉的塑料袋內冷凍來殺死塵螨，然后清洗干凈；減少室內掛飾，厚重的窗簾換成較易清洗材質；切勿讓寵物進入臥室；定期清洗空調濾網[5]。③建立患者檔案：給每位患兒建立舌下脫敏檔案，并發放粉塵螨滴劑(暢迪)脫敏治療隨診卡片及日記卡。為避免遺漏用藥，患兒及家屬在每天服用完藥后在日記卡的用藥劑量時間表上打鉤，并將用藥情況登記在脫敏治療隨診卡上，同時記錄哮喘日記，如實記錄每日患兒的哮喘癥狀及用藥情況。④定期隨訪：負責SLIT治療的專科護士則根據脫敏檔案在治療1、3、6、12個月時定期進行電話隨訪，回訪內容包括患兒舌下滴劑使用情況、癥狀情況、不良反應等，并記錄隨訪情況，督促其規范完成療程。⑤健康教育講座：科室定期舉行患者健康教育講座，對患兒遇到的共性問題集中進行解答。1.4觀察指標。(1)兩組患兒的脫落率及脫落原因，SLIT治療而未滿1年者視為脫落，記錄脫落原因；(2)記錄兩組過敏性哮喘患兒在SLIT治療期間哮喘急性發作的次數。1.5統計學方法。應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例(%)表示，組間比較比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療依從性比較。對照組在1年SLIT治療中有64例(53.33%)完全依從，而干預組有105例(87.50%)完成1年療程，兩組比較，干預組依從性顯著高于對照組，差異具有顯著統計學意義(χ2=33.62，P<0.01)。2.2兩組患兒的脫落原因比較。對照組患兒中因病情好轉、療程太長、療效不佳、不良反應、經濟問題而脫落的例數分別是21例、12例、9例、7例、4例，干預組分別為3例、5例、3例、1例、2例。兩組患兒僅在病情好轉方面比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。2.3兩組患兒用藥觀察期內累積哮喘急性發作次數比較。觀察期內兩組比較，干預組累積哮喘急性發作次數為(1.82±1.07)次，明顯低于對照組的(2.76±1.09)次，差異有統計學意義(t=2.13，P<0.05)。

3討論

患者管理在過敏性疾病的治療中具有至關重要的作用。患者的知識和對治療的預期可以一定程度上保證治療的療效[6]。研究表明，良好的患者教育可以改善過敏性疾病患者的生活質量評分[7]。雖然SLIT治療具有安全、有效、經濟、方便、患者可以在家中自行完成服藥等優點，但這也減少了醫患間的溝通交流，導致SLIT治療缺乏長期系統的規范化管理，使得SLIT治療的脫落率比較高。國外SLIT治療第1年里，患者脫落率為6.7%[8]，而SLIT治療3年后的脫落率為15%[9]；相比之下，國內的SLIT患者治療第1年里的脫落率高達45.19%，患者教育和規范化管理可以將脫落率減少到18.25%[10]，但仍然遠高于國外。因此，對接受SLIT治療的患者進行患者教育和管理至關重要。崔瓏等[11]對132例4~16歲變應性鼻炎患者進行為期6個月的SLIT依從性評價表明，電話隨訪組依從率為75.9%，保持適當的隨訪頻率能顯著提高患者SLIT依從性。本研究對240例接受SLIT治療的過敏性哮喘患兒進行分組管理，干預組120例患兒進行規范化的患者管理和教育，對照組常規管理，經過1年的SLIT治療，干預組的依從性(87.50%)要顯著優于對照組(53.33%)(χ2=33.62，P<0.05)。因此加強患者管理(電話隨訪、患者教育等)可增強治療的規范性和依從性。SLIT治療過程中，導致兩組患兒SLIT脫落的主要原因有病情好轉、療程太長、療效不佳、不良反應、經濟問題等。干預組各項影響因素的脫落例數均低于對照組，但僅病情好轉這一原因兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，其他原因差異均無統計學意義(P>0.05)。SLIT治療過程中配合相應的患者教育，可以提高患者依從性，優化治療效果，減少不良反應的風險，構建良好的醫患關系，更好地控制和管理過敏性疾病。避免接觸過敏原也是哮喘防治的重要策略。在SLIT過程中由于不耐受導致的不良反應，也可能導致患兒中斷或停藥。SLIT治療中的不良反應一般發生在劑量遞增階段，專科護士在SLIT治療前將可能出現的不良反應及及處理措施提前告知患兒及家屬，可以有效避免出現不良反應時的脫落，并通過一定頻率的電話隨訪及時了解患兒用藥情況，解決其不良反應問題。因此，SLIT治療開始，專科護士介入，進行一對一的詳細講解，幫助患兒及患兒家屬充分認識并接受脫敏治療，建立詳細患者檔案，并在后期進行電話隨訪及患者講座，可以提高哮喘患兒的依從性。

作者:邢瓊波 陳實 李惠芳 陳冰 陳麗麗 單位:海南省人民醫院南沙門診