女性骨骼健康管理策略分析

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骨質疏松癥是骨強度降低，使機體發生骨折的危險性增加的一種骨骼疾病，而骨強度反映的則是骨密度與骨質量的總和［1］。多數研究都認為骨質疏松癥多發生于女性［2，3］，特別是絕經后女性和老年人。也有報道稱女性骨質疏松癥的發生率約是男性的6～10倍；半數50歲以上的女性會出現骨質疏松性骨折；骨質疏松癥也是與女性關系最密切的老年疾病之一。因此，關注女性骨骼健康，提高女性骨骼健康素養，不僅有助于全面提高我國城鄉居民健康水平，促進健康中國的建設，而且對經濟社會全面協調可持續發展也具有重要的意義。

1女性關鍵期的骨骼健康

1.1骨礦積累關鍵期

人體從胎兒期、嬰兒期到成年期前的骨量一直在增加，此過程與人體的線性生長基本平行［4］。隨著月齡的增長，嬰幼兒戶外活動開始增多，活動量不斷增大以及活動范圍漸漸擴大，同時由于輔食的添加、食物的品種與進食量增加，骨強度也會隨之增加。此階段，骨骼的發育、骨礦積累對成年后骨骼健康的影響意義深遠。國內外多項研究和我們的研究均顯示，嬰幼兒期不但是體格指標如體質量與身高發育的快速期，同時也是骨強度的快速增長期［5］，人體骨骼在1．5～3歲有比較明顯的發育速度峰值，主要由于嬰幼兒1歲之后開始學站立行走，行為從被動變為主動，骨密度迅速增長，骨骼需承擔迅速增長的負重要求，從而形成第一次發育高峰。這一時期開展骨強度檢測，可以及早發現問題，給予骨健康干預，從而預防骨質疏松癥的發生。青少年期骨量迅速增長，是骨礦累積的關鍵期［6］。我們的調查顯示［7］，超聲波骨密度檢查城市和農村學齡期青少年女性跟骨超聲波衰減率和超聲波傳播速度相比較差異無顯著性。但城市學齡期青少年女性尿液檢查，尿鈣/肌酐比值低于農村學齡期青少年女性，提示農村學齡期青少年女性骨質量和城市學齡期青少年女性相近，而體內鈣磷儲備低，骨吸收率高于城市學齡期青少年女性。城市和農村學齡期青少年女性大多有飲食平衡、運動、曬太陽等良好的生活習慣。一般認為兒童期高鈣攝入與骨量峰值密切相關，在一定程度上可以降低骨折發生的風險。青少年期骨量迅速增長，是骨礦累積的關鍵期。其中青春期前（約7～8歲）與青春期中后期（約13～16歲）之間是人體骨密度迅速發育的兩個階段。在這兩個階段，骨生長與骨建造占據主導地位，直接影響骨量積累及骨峰值的大小［8］。骨重建是正常人體成熟骨的主要代謝方式。胎兒期、嬰兒期和青春期是人體骨骼生長發育最重要的時期，它決定成年人的骨骼狀況。約在青春期末（18～20歲左右），人體骨骼框架基本形成，骨骼礦物質積累達90％，即骨量占成人骨量峰值的90％左右。約在30歲左右達到骨量峰值，之后，骨量每年以1％的速度遞減，開始緩慢骨丟失。也就是說，3～17歲是補充鈣質，提高骨峰值的最佳時期。在人體骨發育成熟之前應盡可能獲得較多的骨量，以達到較高的骨峰值。

1.2骨質丟失期

我國女性妊娠平均年齡約為25歲，正是骨峰值時期。由于妊娠這一特殊時期，使女性要進行一系列生理和代謝的自身調節，其中胎兒生長發育需要大量的鈣，會導致負鈣平衡，引起骨峰值下降，增加女性骨質疏松癥發生的風險。我們對孕期女性骨密度調查顯示，孕期女性低骨量的發生率為29．9％，骨質疏松發生率為18．8％；孕早期和孕晚期女性骨密度定量超聲指數（包括骨超聲傳播速度、超聲衰減頻率和傳播速度等）與相同年齡組骨密度平均值相比均有所降低；孕期女性的骨密度與孕周、體質量、均衡膳食有關，其中體質量是影響骨密度的最重要因素之一。女性在孕中期增加體質量約4～5kg、孕晚期約增加5kg，總體質量增加約12kg。孕期骨密度減少約5％。妊娠中期以后，由于胎兒生長發育的需要，鈣需求量增加，尤其在妊娠晚期，胎兒每天要從母體攝入100～150mg/kg的鈣。挑食偏食或者膳食結構不合理，孕婦對營養物質的需求將不能得到滿足，還可能引起骨營養不足，使母體骨鈣減少。據國內外有關文獻報道，妊娠期和哺乳期女性也可發生骨質疏松癥———特發性骨質疏松癥。因此，關注孕期女性骨密度的變化，增強骨強度，將有益于女性后期骨骼健康。幾乎所有女性隨著年齡的增長，都會經歷漸進性的骨質丟失，尤其是在圍絕經期開始至絕經后。女性由于卵巢功能衰退，體內雌激素水平的顯著下降，骨代謝轉換亢進，成骨細胞活性減弱，骨吸收超過骨形成，骨質丟失加速，骨量減少，骨小梁破壞、變細和斷裂。同時隨著年齡的增長，人體各器官功能的減退，進食少、鈣攝取少、室外活動少、日照少、缺乏鍛煉、器質性疾患增多等使中老年女性容易發生骨質疏松癥。一般圍絕經期后女性的骨密度下降速率快于男性，在我國45歲以上的人口中大約每4名男性就有1名患有骨質疏松癥，女性發病率更高，在30％以上。在60歲以上的老年人中，女性骨質疏松癥的發病率更為突出。有報道稱，絕經20年以上者骨質疏松癥的發病率可達53．62％～57．89％，平均為56．76％［9］。我們的調查顯示，許多女性隨著年齡的增長，骨量減少；55歲以上女性中，超過半數達到骨質疏松癥的診斷標準，與文獻［10］報道一致。此外，我們的調查還發現，城市育齡期女性比農村育齡期女性更具有較好的生活、飲食習慣；城市育齡期女性超聲波減衰系數、血清堿性磷酸酶均高于農村育齡期女性，尿鈣/肌酐比值低于農村育齡期女性，差異均有統計學意義。提示農村育齡期女性體內骨質量偏低，骨吸收率較高，與同齡城市的女性相比，農村女性是發生骨質疏松癥的高危人群。迄今為止，尚未發現安全、有效的方法重建已經疏松的骨質。對于原發性骨質疏松癥，藥物治療雖然能夠阻止骨質的進一步丟失，使變細的骨小梁增粗，穿孔得以修復，但尚不能使已經斷裂的骨小梁再連接，即已經破壞的骨組織微結構不能完全修復。由于沒有明顯的早期癥狀，骨質疏松癥稱得上是一位“隱形殺手”，很容易被人們忽視。一旦被確診為骨質疏松癥再治療，為時已晚。目前，WHO已經將骨質疏松癥與糖尿病、心血管病共同列為危害中老年人健康的三大殺手［11］。骨質疏松癥已成為絕經后期女性骨痛、骨折甚至致殘致死的重要原因之一，醫療費用耗資大，已是全球關注的重要公共衛生問題之一。因此，關注女性骨質疏松癥的發生，盡早采取干預措施，使其獲得最佳峰值的骨量，防范骨質疏松癥危險因素的影響，減少骨量丟失，維護和促進骨骼健康十分重要。

2女性骨骼健康的綜合干預

骨骼的發育受遺傳、內分泌激素，以及營養因素的影響［12］。但骨質疏松癥的病因到目前為止還尚未完全明晰。已有研究顯示，骨質疏松癥受性別、年齡、遺傳、生存環境、飲食結構、運動等因素的影響［13］。這些因素可能共存于同一個體，彼此間相互影響，很難揭示它們與骨質疏松癥的內在聯系。因此，采取綜合干預，才能有效維護骨骼健康。

2.1遺傳與骨密度

骨峰值的建立遺傳因素約占75％［14］，其中人種、身高、體質量、年齡、性別、母系家族史、基因多態性等為主要相關因素，白種人和黃種人比黑種人易患骨質疏松癥［15］。我們的研究結果顯示，母女骨密度呈正相關關系。母親跟骨超聲波傳播速度（VOS）與其女VOS存在正相關關系；其女VOS值隨母親的VOS值的增大而增大；母親的VOS值與其女的VOS值存在線性回歸關系。提示母系家族骨健康的重要性。

2.2年齡與骨密度

骨質疏松癥是一種隨著年齡增長而發生的骨退行性病變，即骨質疏松癥與年齡密切相關。年齡與骨密度呈顯著負相關。生命早期獲取峰值骨量與生命后期骨丟失率是影響人體發生骨質疏松癥的主要危險性因素。一般認為骨峰值越低，骨丟失率越高，發生骨質疏松癥的危險性越大。人體骨密度（BMD）達到峰值以后，隨年齡的增長逐漸降低。青少年時期骨質的沉積速度大于骨吸收速度，30歲以后骨礦物質密度緩慢下降，80歲時可降到50％。有以往的流行病學的調查［16］顯示，我國女性的絕經年齡為（48．6±4．1）歲，50歲以上（含50歲）絕經女性約1億人，絕經后的女性都存在一個骨量快速丟失期。所以，預防骨質疏松癥的發生，應從青少年甚至嬰幼兒期開始，應以提高骨峰值和減少骨丟失率為主。

2.3運動與骨密度

規律運動在人生各階段對于保護骨健康和預防骨質疏松都是有效的手段之一。對青年女性相關研究發現，女性的全身脂肪百分比與全身骨密度呈負相關［17］。鍛煉能改善循環系統和呼吸系統的功能，促進骨骼的良性代謝，維持骨結構，促進骨骼生長，推遲骨骼老化，減緩骨質疏松的發生和發展［17］。我們對農村女性進行合理運動方式（散步、太極拳、太極劍、舞蹈、跑步、步行、爬樓梯、跳繩、健骨操）及負重鍛煉等運動量（每周3次以上，每次持續30min，前后各有5～10min的準備和熱身運動）指導，鼓勵女性堅持不懈進行力所能及的運動，尤其是戶外運動，增強肌肉收縮，牽拉骨骼，增加或保持骨密度。結果顯示，經常參加體育鍛煉達81．97％，每日戶外活動時間大于2h的占75．56％，提高了骨骼的健康，說明了適量運動對預防女性原發性骨質疏松癥很有必要。

2.4膳食平衡與骨密度

骨質疏松癥與早期發育關鍵時期的營養密切相關。蛋白質是維持機體骨骼健康所必需的物質。增加動物蛋白質的攝入有助于減少骨質疏松癥的發生，長期素食可能會導致蛋白質攝入不足，引起負氮平衡，使骨形成減少。在目前影響骨質疏松癥的膳食因素中，鈣是影響骨質疏松癥最重要的營養素。鈣是人體礦物質中含量最多的宏量元素，是整個生命期骨重建過程中骨質形成所必需的元素。我們針對農村女性進行膳食指導［18］，每日2袋250ml的牛奶、適當多的攝入黃豆、豆腐、蝦皮、紫菜、魚、木耳、綠葉蔬菜等含鈣高的食物和低鹽飲食，結果對骨健康是有益的，顯示膳食平衡是預防原發性骨質疏松癥的有效措施之一。

2.5日光浴與骨密度

“曬太陽”實際是在戶外活動時，接受陽光中的紫外線照射，使皮膚與紫外線充分接觸。波長在290～315納米（nm）的紫外線可使皮膚中7-脫氫膽固醇轉變為維生素D3，活化的維生素D是骨骼代謝中必不可少的物質，可以促進鈣在腸道中吸收，從而使攝入的鈣更有效地吸收，有利于骨骼鈣的沉積。經常接受適量的日光照射，即安全適當的“曬太陽”，進行日光浴，夏季：樹蔭下每日30min，裸露面部和四肢；冬季：每日1h，裸露面部和手，確保人體皮膚光照合成足夠用的內源性維生素D3，促進鈣的吸收，既有預防骨質疏松癥發生的作用，又有治療骨質疏松癥的作用，對兒童、妊娠期、哺乳期、圍絕經期、絕經后期及老年女性是非常必要的。同時治理大氣污染，保證陽光質量和凈化生活環境，對預防骨質疏松癥也有舉足輕重的作用。

2.6健康的生活方式與骨密度

骨質疏松癥的發生與骨峰值及骨丟失率大小密切相關。雖然女性年齡的增長，以及進入圍絕經期，導致機體骨骼結構的退行性變化是不可抗拒的自然規律。但掌握骨骼健康知識和骨健康基本技能，合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、起居有序，摒棄不良行為，不減肥、不挑食、不節食、不暴飲暴食和不熬夜，養成健康的生活方式，提高骨健康素養，可以延緩或阻滯骨質疏松癥的發生。我們按骨量正常與異常，對育齡期、圍絕經期、絕經后期女性分別進行分組，開展膳食和運動的調查就顯示了這一點。

3女性骨骼健康家庭醫生的簽約服務和社區健康管理策略

骨質疏松癥是可以有效預防的疾病。在我國人們習慣了“生病就醫”的生存模式，大多數人在尚未完全發病的情況下對自己的骨健康狀況不重視，缺乏有效的自我管理意識和方法。我們以往的調查顯示［18］，接受過骨質疏松防治教育的人群僅為17．25％。綜合干預后，骨質疏松防治知識知曉率達87．24％，骨密度和骨礦含量均增加，腰背痛、腿抽筋的臨床癥狀明顯改善或消失。骨質疏松癥是“具有老年期影響的兒科疾病”［11］。我們多年的研究證明，維護和促進骨骼健康應從青少年甚至嬰幼兒期開始；應以提高骨峰值和減少骨丟失率為主。應制定維護骨骼健康的公共衛生政策，最大限度地滿足廣大女性日益增長的骨健康需求；針對不同年齡、不同骨健康狀況的女性，進行遺傳與骨骼、年齡與骨骼、運動與骨骼、膳食平衡與骨骼、日光浴與骨骼等多角度健康的生活方式與骨骼的綜合干預；開展經濟、適宜、有效、科學、完善的女性骨骼健康家庭醫生簽約服務和社區骨健康管理綜合服務，增強女性自我維護骨健康的意識；探索家庭、社區、醫院三維度合理分級，開展預防、干預、治療、康復四位一體的骨健康管理服務，提高醫療資源利用效率；建立志愿者等骨健康關愛服務制度，扶助由骨骼疾病引發的家庭困難女性，提高生命質量；借助“互聯網＋骨健康管理”，實現傳統醫學與數字醫學的有機融合，使廣大女性獲得協同、長期的骨健康照顧。緩解“因骨病致貧、因骨病返貧”的現象，有效控制因骨骼疾病發生的腰背痛、駝背、骨折、呼吸功能下降等嚴重并發癥而導致的醫療費用的增長，減輕患者、家庭和社會負擔，提高生命質量。使女性骨健康的管理按照人的生命周期，即探索和建立從胎兒期到生命終結的一生，包括：嬰兒出生前后期、幼兒期、兒童期、少年期、青春期、成年期、老年期、高齡期（80歲以上）各個時期的主要內容和有效方式，形成“人人參與，人人盡力，人人分享”的普遍關注骨骼健康的全國行動策略。

作者:張 紅 白 云 趙 敏 賈艷芳 龔元元 單位:山西省眼科醫院辦公室