社區高血壓患者管理模式探討

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隨著生活水平的不斷提高，高血壓患病人數逐年增加。我國成為全球高血壓危害最嚴重的國家之一，約有2億高血壓患者，即每10個成年人中有2人患高血壓［1］。預計到2025年，全球將有15億人口患高血壓，其治療消耗大量的醫療資源［2－3］。控制高血壓最有效方法是社區預防與管理［4］。目前大部分高血壓患者并不需住院治療，而是如何更好認識疾病，增加自我護理的能力。2014年9月，杭州市首次印發了《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)》，其中提出醫養護一體化簽約服務是指以社區為范圍，社區衛生服務機構為平臺，各級醫療衛生機構縱向協作服務體系為支撐，街道(鄉鎮)和社區各方力量協同為保障，通過居民與具備臨床診療和公共衛生服務工作經歷的優秀全科醫生簽約的形式，因地制宜地為居民提供連續、綜合、有效、個性化的健康服務［5］。2015年12月～2016年12月，我們對249例社區高血壓患者實施以醫養護一體化為中心的管理模式，效果滿意。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

采取便利抽樣的方法，選取杭州市下城區500例社區高血壓患者，納入標準:根據《中國高血壓防治指南2010》高血壓診斷標準，在未使用降壓藥物情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0．133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg［6］;病程≥1年。排除標準:嚴重視聽障礙者;伴有精神異常者;高血壓伴嚴重并發癥需長期臥床者;不愿參加此次研究者。本研究遵循知情同意的原則，在研究前告知患者本研究目的，簽訂知情同意書。采用投擲硬幣法將患者分為觀察組和對照組各250例，觀察組男166例、女84例，年齡(58．2±8．72)歲;收縮壓(141．4±8．3)mmHg，舒張壓(85．8±11．1)mmHg;有1例由于個人原因(動遷)中途退出此研究。對照組男170例、女80例，年齡(57．9±9．67)歲;收縮壓(140．8±8．1)mmHg，舒張壓(83．5±4．8)mmHg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1對照組

給予常規的門診醫療支持、就診復診指導和常規隨訪，在隨訪及復查時解答患者疑問并進行健康教育，提供疾病相關康復指導與護理支持等。

1．2．2觀察組

實施以醫養護一體化為中心的管理模式，具體措施如下:①明確管理模式目的。通過采用管理性照護方法，加強患者監測血壓主動性，有效提高患者對血壓管理水平及保持血壓穩定性。②成立管理小組。由1名全科醫生、2名社區護士及1名運動康復師共同組成，該小組成員均具有較強的溝通能力、風險防范意識及豐富的臨床經驗;均經院內質量控制管理小組的培訓，完成入戶禮儀、高血壓業務知識、人際溝通技巧培訓，并通過理論及操作考試。③實施內容:a．每個高血壓管理小組分管相應轄區，每位小組成員分管轄區內一定數量的患者，定期上門監測血壓。對高血壓3級患者每周上門測量1次血壓，高血壓2級患者每半個月測量1次血壓，高血壓1級患者每月測量1次血壓。每次測量血壓后均做好記錄并提供相應的健康生活指導，每周對患者進行電話咨詢，了解其血壓及遵醫囑用藥情況。b．每月對分管患者進行全面評估，包括身體狀況、生活環境、臨床信息如基礎疾病、對疾病心理體驗、生活方式、獨立生活能力、社會支持情況等。c．每月依據患者血壓及自我管理表填寫結果，在充分考慮患者生活習慣及能力基礎上擬定個性化的自我管理方案及目標，如進行小講課學習、學會情緒管理、每日進行30min快走、規范用藥、清淡飲食等。d．在必要時給予醫療援助，指導并協助患者遵醫囑完成醫療、護理、康復等活動;在病情變化時，提供轉診預約服務。根據患者身體情況，以家庭病床形式提供服務。e．每2周組織1次高血壓保健知識的健康小講課，時間為30min。針對有負性情緒或無法配合此次項目者，輔以必要的一對一心理干預。及時與患者及家屬溝通，取得其支持及理解，加強患者建立自我管理行為。f．提供24h的醫療咨詢工作，團隊工作手機24h開機，隨時耐心解答患者疾病相關問題，及時提供患者自我管理的指導。做好各類人文關懷，如節假日為患者發送祝福短信，在霧霾天進行短信或電話溫馨提示等。

1．3評價指標

①自我護理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)，該量表包含4個維度，分別為健康知識水平、自我概念、自我責任感及自我護理技能;共43個條目，總分為172分，0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平，得分與自我護理能力成正比。本研究中該測定表內容效度CVI值為0．90，Cronbach'sα系數為0．89，具有良好的信效度［7］。由經過培訓的醫務人員發放問卷，向患者解釋填寫方法及注意事項后，當患者填寫有問題時予以必要的協助，分別于實施此次管理模式前1天及1年時填寫問卷，并當場回收。②血壓:采取上門測量血壓的方式，測量時均采取同一血壓計，專人測量，嚴格按照2011年《中國血壓測量指南》，規范測量血壓，測量結束后及時記錄血壓值。1．4統計學方法采用Epidata3．1統計軟件進行質量控制，采用SPSS19．0軟件對數據進行處理。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組干預前后ESCA評分比較見表1。

3討論

本研究運用以醫養護一體化為中心的高血壓管理模式，建立專項管理團隊，針對社區高血壓患者實施為期1年的合作性干預指導，由團隊成員定期進行上門隨訪、指導血壓監測，及時評估患者的病情變化、心理變化、自我護理能力等，并根據評估結果及時調整治療、護理生活方案，給予個體化、針對性的健康指導，從而不斷提高患者對高血壓的管理技巧水平。由表1可知，患者對高血壓的健康知識、自我概念、自我責任感及自我護理技能及總分均有明顯的提升。通過此次專項管理，不僅提高了患者的自護能力，同時，拉進了患者和醫務人員的距離，消除患者對社區醫院診療技術的擔憂。此項管理能及時提供轉診預約、家庭病床等多種形式服務，不僅節約醫療資源，真正將“首診進社區”的理念傳播給患者，保證患者疾病治療的連續性，為患者安全提供有效保障。本研究結果顯示，通過專項管理模式，觀察組收縮壓平均值由(140．8±8．1)mmHg下降到(135．6±8．1)mmHg，舒張壓平均值由(85．8±11．1)mmHg下降到(76．2±6．7)mmHg，具有統計學意義(P＜0．05)，說明實施以醫養護一體化為中心的高血壓管理模式，不僅有效提高患者自護能力，而且有效降低患者的血壓水平。此次研究以高血壓為管理切入點，將醫養護一體化的服務內容融入其中，針對其他慢性疾病能否以此管理模式開展還有待進一步探索。目前，部分社區醫院存在技術水平欠佳現象，導致居民不信任，不愿參與到醫養護一體化的簽約服務中［8］。鄒月等［9］對杭州西溪街道居民家庭型醫養護一體化簽約調查中提到社區居民對醫療服務信息最關注，為此，社區衛生服務機構應加強對全科簽約團隊的培養，除醫療技能方面的培訓，還應加強其營養、保健等知識技能的學習，需要社區醫院不斷加強自身業務能力，提升現有醫務人員技術水平，加大人才引進力度，提高基本醫療和康復護理服務能力。醫養護一體化簽約服務是一項系統的民生工程，為社區慢性病患者提供全面、連續、有效、實用的醫療護理服務，需要社區全科團隊的配合，也是優質護理服務在社區護理中延伸內容。在社區開展以醫養護一體化為中心的高血壓管理模式，在有效整合醫療資源基礎上創新了服務理念，強化了服務深度，拓展了服務廣度，使慢性病患者獲得優質的連續性和整體性的醫療服務，也是延續性護理模式的一種表現形式。同時，此次管理模式的成功開展提高了高血壓患者自我護理能力，促進其建立起健康的生活模式，改善了其生理及心理狀況，增強了其健康水平，拉進了醫患距離，將“首診進社區”的理念真正傳播給社區居民，值得在慢性病管理中推廣和應用。

作者:胡龍芳 吳辰 單位:杭州市下城區長慶潮鳴街道社區衛生服務中心 杭州市拱墅區祥符街道社區衛生服務中心

參考文獻

［1］中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南2010［J］．中華心血管病雜志，2011，39(7):579－616．

［2］KearneyPM，WheltonM，Reynpoldsk，etal．Globalburdenofhypertension:Analysisofworldwidedata［J］．Lancet，2005，365(9455):217－223．

［3］王明虹，馮毅，湯仕忠．高血壓病社區管理研究進展［J］．中華全科醫學，2009，7(12):1358－1360．

［4］劉菲．社區高血壓患者自我管理效果評價［J］．中國當代醫藥，2014，21(30):141－142．

［5］杭州市政府．杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)的通知［Z］．2014－9－3．

［6］中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南2010［J］．中國醫學前沿雜志(電子版)，2011，3(5):42－93．

［7］YamashitaM．Theexerciseofself－careagencyscale［J］．WesternJNursRes，1998，20(3):370－381．

［8］張躍紅，張拓紅，王志鋒．北京市德勝地區居民家庭醫生式服務的簽約現狀及影響因素調查［J］．中國全科醫學，2013，16(11):3715－3718．

［9］鄒月，余麗花，舒暢，等．杭州西溪街道居民家庭型醫養護一體化簽約調查［J］．中國鄉村醫生，2016，23(6):51－52．本