基本醫保管理體制研究

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“十二五”期間，我國已經基本構建了覆蓋城鄉居民的基本醫保體系，實現了“低水平，廣覆蓋”的全民醫保目標。但隨著醫改的縱深進行和城鄉一體化的持續推進，主體林立、職權配置不當、責權不一的管理體制越來越掣肘，嚴重制約著基本醫保制度的公平性和可持續性，城鄉醫保管理體制的整合成為醫保制度整合的難題和關鍵所在。基于此，我國十八大三中全會、“十三五”規劃均將整合城鄉醫保制度，理順醫保管理體制作為本時期政府在社會保障領域的工作重點和難點。為此，本文在梳理分析基本醫保管理體制的歷史與現狀的前提下，深入分析其“分割”與“整合”的內在邏輯，以期構建醫保管理體制的整合路徑，為醫保制度的整合乃至整個醫衛體系的優化研究奠定基礎。

一、“分割”的我國基本醫保管理體制

20世紀80年代，為了適應新時期發展的需要，我國針對傳統醫療保障制度的弊端進行了一系列改革，最終建立了囊括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的全民醫保制度，實現了制度覆蓋全國的目標。但隨著整合城鄉居民基本醫療保險制度工作的不斷深入，基本醫保管理體制的問題日益顯現，成為基本醫保制度整合的癥結所在。（一）管理主體分割，醫保資源浪費。政出多門導致規則沖突。現今，部門決策仍是醫療保險決策的主體，這樣的決策方式為部門利益法律化留下了“空間”，提供了“便利”。當前，衛生部門與人社部門之間的管理權爭奪僵持不下，兩個部門往往從自身業務出發制定有利于本部門的醫療保險政策，造成政出多門。政策差異直接導致城鄉居民重復參保、信息系統重復建設、財政重復補貼，管理成本極高，管理效率難以提升，有限的醫保資源被浪費在不合理的制度損耗中，損害國家和人民的利益。（二）職權分散與交叉并存，運行機制不暢。我國現行基本醫保管理體制在職責配置方面存在分工不明確，交叉與分割并存、缺乏統一的協調機制等突出問題，是阻礙其發揮效能的重要因素。一方面，醫保經辦機構依附于政府部門，獨立性差。改革開放以來，我國探索建立經辦機構獨立法人地位的腳步從未停歇，從1993年的社會保險事業管理局到2000年社會保險事業管理中心，主管都體現了管辦分開的改革思路。然而，歸根結底，這些事業管理中心均為所屬部門的直屬事業單位，管理和經辦仍未嚴格分開，真正意義上的管辦分離迄今仍未實現。另一方面，缺乏有效的協調機制，整體效能低下。基本醫保制度的特殊性及管理的復雜性使得部門職權的交叉成為必然，協調機制成為各部門有效合作的必然要求。我國早在1992年和1996年就成立過國務院領導下的多部門參與的醫療體制改革小組，但是該協調小組總是暫時性的，工作結束后就會被撤銷，不具備常設機構的特征。協調機制的缺乏使管理體制難以發揮整體效能，浪費現有的管理資源。（三）責權不一，監督實效缺乏。第一，我國法律制度的缺失與規定的模糊性，以及職責同構的行政建制導致我國中央政府與地方政府的事權劃分不明晰，基本醫保制度的管理權劃分亦是如此。雖然法律規定由地方和政府一同承擔這些相關職責，但在實際運作中卻并非如此，地方政府才是真正的職責履行者，責權不一成為制約地方政府發揮管理職能的阻礙之一。第二，雙重領導體制使行政監督機關被迫夾在上級主管部門和地方政府兩者中間，監督效果大大折扣。人社部門只能采取在二者之間不斷權衡的方式來履行職責，而非單純的公共利益目標，就是一個鮮明的例證。

二、基本醫保管理體制“分割”的本質

基本醫保管理體制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的歷史和現實的原因，但深究其因，又能發現部門利益糾葛是其分割的本質所在。（一）舊有體制的路徑依賴。從歷史層面來看，多家分管的歷史傳統阻礙了基本醫保管理體制的統一。20世紀50年代，以計劃經濟體制為背景，我國建立了總工會、勞動部與衛生部三家分管醫療保險的局面。20世紀80年代，隨著醫保制度的變革和政府機構改革的推進，又相繼出現了勞動人事部與衛生部分管、勞動部與衛生部分管、勞動和社會保障部（人力資源和社會保障部）與衛生部分管的三個歷史階段。長期的歷史傳統已經形成了一定程度的“慣性”，無論是業務熟練度的優勢，還是部門利益作祟的劣勢，它們都已經融為一體，形成了制度慣性，這種慣性使基本醫保管理體制鎖定在“分割”的局面，難以整合。（二）基本醫保立法缺乏整體規劃。基本醫保立法的部門化、分散化、漸進化是“分割”的根源所在。“分割”的路徑依賴延續至今，中央層面缺乏統籌規劃、地方立法和部門立法主導，已經成為制約醫保整合的瓶頸。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》依循了以上立法邏輯，其在基本醫保行政管理機構的規定上存在矛盾的條款，既賦予了人社部管理全國社保工作的職責，又將新農合的管理辦法由國務院規定的法律條文寫入社會保險法。這種過分遷就制度現實的規定，為醫保管理體制的“分割”留下了“依據”。（三）管理體制分割的實質是部門利益糾葛。管理體制分割的實質是行政管理分割與部門利益的驅動所致。法律法規是國家和政府層面的意志表達，法律分割的局面的原因歸結于部門利益化。我國社會保障領域85%以上的政策都是國務院及其各行政管理部門制定的。而傳統行政體制中條條管理的特點，以及缺乏對行政規范性文件的監督，職能劃分不明晰，決策、執行與監督三者合一，“政府權力部門化”“部門職權利益化”與“部門利益法定化”三者形成一個完整的實踐運作邏輯，并且互相強化。正是在這種邏輯之下，衛生部門與人社部門之間的管理權爭奪僵持不下，體制整合難以推進，體制分割局面難以終結。

三、我國基本醫保管理體制的政策建議

為促進醫保制度的可持續發展，保障廣大人民的健康權益，我國必須加快醫保管理體制整合的步伐。在整合過程中應該統一管理、職責分明、相互協調的原則實現統分結合的管理體制整合，最終構建科學、合理、高效的基本醫保管理體制。首先，整合基本醫保管理權，歸口人社部主管。依據我國現行的醫保體系與整合要求，目前應加快推進城鄉居民基本醫保制度的整合工作，雖然已有25個省份實現整合，其中24個省份整合后劃歸人社部主管。這不僅符合社會醫療保險“第三方治理”的原則，也是符合我國具體國情的理智選擇。同時，將兩套信息系統、基金管理、人員配置等各環節要素實現整合，以節約制度成本，提高醫保資源的利用效率。其次，合理配置醫保職能，建立協調機制。決策、實施和監督是基本醫保管理的三大職能，理順三大職能是醫保持續健康運行的重要基礎。第一，由行政機關決策向立法機關決策轉變，統一全國的社會保障立法建制，從頂層設計遏制醫保分割的分割；第二，推動經辦機構管辦分離，保障醫保經辦機構的法人地位，建立談判機制來發揮其功能；第三，管辦分離的基礎上，建立制度化的協調機制，統籌基本醫保管理，發揮各部門的合力。最后，建立責權一致的監管體制。一方面，要強化主管部門的職責和權威，使其在履行相關職能的同時承擔促使醫保健康運行的責任，并探索建立問責制度，確保責權統一；另一方面，要合理劃分中央政府與地方政府的財權和事權，明晰各自在社會保障具體事務方面的權力，建立穩定完善的財政投入機制，保證社會保障財政投入的合力增長，促使基本醫保的健康持續運行。

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作者:李貝貝 單位:山西大學政治與公共管理學院