醫院內部績效管理述評與思考

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一、的內涵與外延

DRGs是根據國際疾病分類（ICD），以病例診斷或操作為主要依據，進一步考慮病例個體特征，如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨病、出院狀況等進行分類分組的病例組合（Case-mix）方式。DRGs最初應用于醫療保險支付，經不斷發展，進一步運用于醫院之間評估、醫院內部質量控制、人力資源管理、績效分配、成本管理等方面。值得注意的是，DRGs并非針對病種的分類，其出發點是疾病及其他約束條件下的費用特性，因此，組內同質性和組間差異性明顯，良好的聚類性降低了其管理成本，這也是區別于單病種非常重要的一點[1]。

二、在我國醫院績效管理中的經驗與探索

1.實踐經驗北京市是我國第一個完成DRGs本土化開發并在轄區醫療機構中系統應用的地區[2]。因此，DRGs在北京市醫院績效管理中的應用是較為成熟且各具特色的。大部分北京市醫院將DRGs應用到績效考核時，均可參考北京市的數據，因此更加客觀和具有說服力，這也是北京市醫院能順利推行基于DRGs的績效評估的有力保障。2009年，北醫三院將DRGs權重工作量與病例組合指數（CaseMxIdex,CMI）納入績效考核體系，in計算科室疑難系數。具體來說，將各臨床科室當月所有出院患者相關數據進行匯總加工處理，生成科室權重工作量和當月CMI值，再將各科室CMI值變化率進行同期對比，用比值乘以科室住院工作量獎金總額（科室績效基數），得出科室實際住院工作量獎勵金額。這樣大大提升了病例組合指數（疑難系數）在科室績效分配中的作用。但由于DRGs受收費系統影響，因此對兒科、血液內科等本身收費較低的科室，不考慮CMI值，僅考慮工作量和工作質量[3～6]。北京婦產醫院、北京友誼醫院、北京安貞醫院等均已將DRGs應用到醫院主診醫師組的績效考核中。2013年北京安貞醫院在全部43個臨床科室全面實施主診醫師負責制，共有主診醫師組154個，選取的績效考核指標有：CMI、時間消耗指數、費用消耗指數、DRGs組數。與其他醫院不同的是，該院還將DRGs應用到手術操作相關科室衛生人員的績效考核中。北京婦產醫院依據DRGs初步建立了主診醫師績效評價體系，將評價體系應用到主診醫師遴選、激勵和淘汰工作中，選用的評價指標有：病例總權重、時間消耗指數、費用消耗指數、耗材消耗指數、7日內重返指數。北京友誼醫院將DRGS應用到新的績效考核模式———基于醫療成果產出的崗位績效管理考核和分配制度中，選用的考核指標有：出院人次、病例組合指數和出院病例權重。這些醫院選取的具體指標雖然略有不同，但均涵蓋了工作量、效率、安全性三個方面[7~11]。除北京外，其他地區醫院也越來越認識到DRGs在醫院績效評價中的意義。河南省人民醫院在基于RBRVS的績效分配模式中，參考CMI，對不同專業的手術臺次和出院人次進行賦值。上海肺科醫院將CMI作為胸外科績效評價的依據之一，在醫院整體績效考評體系中約占10%的權重，并用于科室內部各醫療組之間的橫向比較[12]。云南玉溪市人民醫院在原有收支結余法的基礎上，引入了DRGs理念，建立了包括醫療服務整體技術難度-病例組合指數（CMI）和醫療服務工作量指標（總權重值）等指標的績效評價體系[13]。2.實證研究吳青松、張瑞迪[14，15]綜合考慮了產能（出院病例數、DRGs組數、病例組合指數）、效率（時間指數、費用指數）、質量（低風險組死亡數），分別對溫州醫學院附屬第一醫院及武漢大學中南醫院DRGs應用情況進行了實證分析。吳青松認為，用病例組合指數調整后的績效比原有評價方法更科學、更公平。張瑞迪認為，以DRGs為基礎的績效評價，可以與原有的收支結余完全脫鉤，有助于引導科室開展新業務、采用新技術，提高診療水平，壓縮平均住院日以及降低病人住院費用，提高病人滿意度。但DRGs的局限是過于依賴臨床路徑，對醫院成本控制力度不足，可能會影響醫院最終效益。

三、DRGs應用于醫院內部績效管理的綜合評價

1.基本前提由于DRGs的本質是在廣泛的疾病中完成診斷、操作及個體特征相似病例的聚類，因此，DRGs應用于醫院績效管理的基本前提是病歷首頁的正確性與完善性，使其可以提供足夠的信息。即信息系統可以依據病歷首頁有效提取并計算DRGs所需數據，是DRGs能順利應用在醫院績效管理中的可靠保障。2.公平性比較收支結余法和基于RBRVS的績效分配法是目前醫院的主流績效分配模式，現將考慮了DRGs的績效分配方式與單純的收支結余法、基于RBRVS的績效分配法進行公平性比較。（1）內部公平性。從醫院/科室內部公平性來說，DRGs在績效管理中的應用不僅考慮了科室/主診醫師的工作數量與質量，更是以科學的方式評估了工作疑難系數，體現了科室/主診醫師的技術含金量和風險性。而收支結余法僅考慮了科室的收入和成本支出，并未考慮工作數量、質量、技術含金量與風險性。以工作量為導向的RBRVS績效分配模式分為費率制和計點制兩種。費率制針對每個操作，根據其難度采取不同的提取比例，這種方式雖然比收支結余法有較大的進步，但受收費標準的影響較大，并不能很好地體現技術價值。計點法則完全根據難易程度來給予不同的操作相應的點數，有效避免了醫療資源向高收費項目傾斜的弊端，比較公平合理，但不體現醫療風險。綜上，將DRGs應用在績效管理中能提升績效分配的內部公平性。（2）外部公平性。外部公平是指實施不同的績效分配方案對社會、患者是否公平。以收支結余為基礎的績效獎金分配模式過分重視收入，是導致醫院“逐利性”的根本原因，背離了公立醫院的非營利性本質。從社會角度說，這種模式導致大處方、亂檢查等過度診療行為，使醫療資源向高收費項目傾斜。基于RBRVS的績效分配方案由于與技術難度緊密相關，難度比例大的項目計點/費率比例高，可能使部分醫務工作者誘導患者實施不必要的高難度檢查與治療，從過去的“大處方、多檢查”型過度診療向“技術過新、過尖”型過度診療轉化。費用消耗指數是DRGs考核體系中的效率指標，根據費用消耗指數計算公式，將某醫院（或科室）的某種病例消耗費用與地區大樣本做比較，可以有效控制病人費用。也就是說，在診斷相近、個體特征相近的情況下，一旦有費用過高的情況，必將通過費用消耗指數顯示，進而影響到科室/醫師組績效。3.應用模式DRGs在績效考核體系中的指標主要有三類。一是能力指標，包括DRGs數量、DRGs權重、CMI。其中某DRG權重=該DRG病例的平均費用或成本/本地區所有病例的平均費用或成本；CMI=∑（某DRG的權重×該服務提供單位該DRG的病例數）/∑該服務提供單位DRG的病例數。二是效率指標，包括費用消耗指數（CEI）、時間消耗指數（TEI）。其中CEI=∑(服務提供單位DRGi例均費用/DRGi全樣本例均費用×DRGi病例數)/全樣本病例數；TEI=∑(服務提供單位DRGi例均住院日/DRGi全樣本例均住院日×DRGi病例數)/全樣本病例數，DRGi表示第i種DRG集合。三是安全指標，如低風險組死亡率等。DRGs在醫院內部績效管理中的應用主要有兩種方式。第一種方式是將DRGs相關指標進行綜合評分，可以僅將綜合評分作為績效考核指標來考察，或在績效獎金總額既定的前提下，以綜合評分為依據，即某科室（或主診醫師組）績效=獎金總額×該科室（或主診醫師組）綜合得分/全院總得分。第二種方式是將DRGs應用在以工作量或收支結余為基礎的獎圓園員7年5期總第361期金分配模式。由于CMI可以較好地反映科室疑難系數，因此將CMI作為科室疑難系數來調整科室工作量（結余），再以調整后的科室工作量（結余）進行績效分配。4.應用局限從DRGs各項指標的計算公式來看，當地的平均費用、平均住院日等相關信息是關鍵。目前，僅有北京市從政府層面形成了公認的DRGs數據體系。其他省市因醫療技術、價格差異等方面因素，尚未形成成熟的DRGs數據體系，若直接套用北京市數據，可能不符合實際情況，會得出有偏差的結論。DRGs實質是基于病例的經驗管理方法，故病例樣本量及其分布情況均會影響最終結果。加上個體差異，發病過程及并發癥狀況不可能完全一致，甚至病人可能存在特殊的要求，因此在病例樣本量較少的情況下，DRG病例的平均費用或成本可能會虛高或過低，從而影響該DRG權重，導致CMI與實際有偏差。同時，DRGS受費用影響較大。在我國現有的收費體系下，收費并非按技術難度決定，而是帶有很多難以調控的政策性因素，故通過DRGs權重（與DRG病例的平均費用或成本有關）測算出的CMI所表示的病種難度也會存在偏差。

四、結論與思考目

前，越來越多的醫院將DRGs運用到績效考核中，究其原因：一是DRGs比較科學，對醫院績效管理來說相對公平合理、容易操作；二是DRGs績效方法具有非排他性，既可以與收支結余法相結合，也可以與RBRVS方法相結合，還可以作為一個獨立的績效考核體系使用，醫院可以在基本績效政策不動搖的前提下，較好地運用DRGs方法；三是政府及公立醫院更加重視醫療事業的公益性。當然，DRGs也遇到了一定的限制。一是從客觀條件上，由于DRGs涉及龐大且非常專業的統計工作，故對醫院的信息化要求與統計人員的專業性要求都很高，很多醫院達不到這樣的水平。二是從主觀思想上，隨著醫療市場競爭日益激烈，部分醫院在夾縫中求生存、求發展，將DRGs應用到績效管理中不符合這些醫院的短期目標。三是從適應性來說，目前大多數地區還未建立起公認的DRGs數據平臺。但無論如何，DRGs在醫院績效管理中逐步推廣已充分說明我國醫院的管理模式正由粗放型管理向精細化管理邁進，目標導向正由經濟導向向公益導向回歸。

作者:李舒丹 陳陽 江婷 王凌 單位:長江航運總醫院

參考文獻：

[1]楊迎春，健茜.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述[J].中國衛生經濟，2008,6:66-70.

[2]鄧小紅.DRGs在我國的發展應用與推廣[J].中華醫院管理雜志，2015,11:809-812.

[3]高悅.DRGs助力績效管理[J].中國醫院院長，2013，（19）:58-59.

[4]杜圣普，金昌曉，周瑞，等.DRGs病例組合指數在醫院績效考核中的應用研究[J].中華醫院管理雜志，2011,11:876-878.

[5]周瑞，陳仲強，金昌曉.DRGs相關指標值在醫院績效考核分配體系中的應用[J].中國醫院管理，2011，2:10-11.

[6]趙亮，金昌曉，陳仲強.疑難系數在醫院績效管理中應用[J].中國醫院管理，2012,10:33-35.

[7]李渝，馬云波.DRGs在主診組績效考核中的應用[J].中國病案，2015,9:44-46.

[8]張凡，孫樹學，蘭茜，等.基于主診醫生負責制的住院績效考核模式探討[J].中國醫院管理，2015，7:62-64.

[9]張健，趙冠宏，張平原，等.建立基于醫療成果的崗位管理績效考核與分配的新機制[J].中國醫院，2014,3:37-38.

[10]陳穎，佟朝霞，常穎，等.DRGs技術在衛生專業人員管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2015，11:846-848.

[11]杜琨，侯東敏，姜梅.DRGs評價工具在婦產專科醫院的應用[J].中華醫院管理雜志，2015,11:866-868.

[12]曹衛軍，陳善豪，鄭樂樂，等.CMI在評估學科績效建設中的模式研究與實踐[J].中國醫院，2015,1:24-26.

[13]苗麗瓊，山德生，陳晉，等.DRGs評價指標在醫療績效管理體系中的應用[J].中華醫院管理雜志，2015,9:693-696.

[14]吳青松，潘景業.病例組合指數在崗位績效評價中的模擬應用[J].衛生經濟研究，2012,6:44-47.

[15]張瑞迪.公立醫院實施病例組合指數績效評價的應用探討[J].中國醫院管理，2016,3:43-45.