三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核內(nèi)涵思考

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公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著重要的社會(huì)責(zé)任，為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)[1]。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)之一，其改革舉措和效果受到各方的關(guān)注和期待。2019年1月30日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)），明確三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面55個(gè)考核指標(biāo)構(gòu)成。隨后，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》，正式啟動(dòng)績(jī)效考核工作。本文以績(jī)效考核概念為切入點(diǎn)，探討三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度的內(nèi)涵，提出相關(guān)思考建議。

1績(jī)效考核概念

2003年，世界衛(wèi)生組織歐洲辦事處成立“醫(yī)院質(zhì)量提升的績(jī)效測(cè)量工具”，形成了一套科學(xué)、全面、可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效框架和績(jī)效考核評(píng)價(jià)工具[2]，將績(jī)效考核引入到醫(yī)院管理中。2015年，由國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原）、人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部等印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展4個(gè)方面構(gòu)建了我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的政策框架。現(xiàn)階段我國(guó)大多數(shù)研究者[3～7]認(rèn)為，醫(yī)院績(jī)效考核主要包括行為與結(jié)果兩個(gè)方面，即通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，運(yùn)用科學(xué)規(guī)范的方法，對(duì)醫(yī)院一定時(shí)期內(nèi)的經(jīng)營(yíng)狀況、運(yùn)營(yíng)效益、經(jīng)營(yíng)者業(yè)績(jī)等進(jìn)行定量與定性的考核、分析，以做出客觀、公正的綜合評(píng)價(jià)。

2三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度的內(nèi)涵

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核制度的內(nèi)涵，主要從指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建、指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源與質(zhì)量控制方面進(jìn)行分析。2.1指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主要包括醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面。在醫(yī)療質(zhì)量方面，通過(guò)考核日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、出院患者四級(jí)手術(shù)比例、手術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)部位的感染率等醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，重點(diǎn)引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安全。在運(yùn)營(yíng)效率方面，通過(guò)考核醫(yī)療服務(wù)收入占比、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重、輔助用藥收入占比等指標(biāo)，扭轉(zhuǎn)傳統(tǒng)“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)水平來(lái)獲取報(bào)酬。同時(shí)，監(jiān)測(cè)考核醫(yī)院收支結(jié)余、資產(chǎn)負(fù)債率等經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。在持續(xù)發(fā)展方面，重點(diǎn)考核醫(yī)院結(jié)構(gòu)類指標(biāo)，包括衛(wèi)生技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)，以及當(dāng)前社會(huì)緊缺衛(wèi)生技術(shù)人員（如麻醉、兒科、重癥醫(yī)學(xué)等人員）占比等。同時(shí)值得關(guān)注的是，對(duì)教學(xué)科研能力的考核，弱化了以往“唯論文、唯課題”的數(shù)量要求，重點(diǎn)引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)科研成果轉(zhuǎn)化能力，推動(dòng)醫(yī)院科技創(chuàng)新。在滿意度評(píng)價(jià)方面，不僅考核患者滿意度，還考核醫(yī)務(wù)人員滿意度，充分體現(xiàn)“以人為本”的理念。2.2指標(biāo)數(shù)據(jù)來(lái)源與質(zhì)量控制。55個(gè)三級(jí)指標(biāo)中，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)有26個(gè)（占47.27%）。國(guó)家通過(guò)信息化手段抓取或?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，因此數(shù)據(jù)的可信度較高。盡管還有部分?jǐn)?shù)據(jù)由醫(yī)院填報(bào)，但醫(yī)院均按照衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)制度等相關(guān)制度嚴(yán)格填報(bào)，因此數(shù)據(jù)具備一定的可靠性。數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制方面，國(guó)家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》中要求，使用統(tǒng)一的疾病編碼和手術(shù)操作編碼、使用統(tǒng)一的上傳接口標(biāo)準(zhǔn)等，提高病案首頁(yè)質(zhì)量，從源頭上統(tǒng)一了部分?jǐn)?shù)據(jù)的口徑，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

3思考與建議

3.1關(guān)于制度設(shè)計(jì)層面。一項(xiàng)制度的設(shè)計(jì)、決策、實(shí)施、執(zhí)行往往涉及不同利益相關(guān)者，不同利益相關(guān)者擁有的核心資源、信息、動(dòng)用資源的能力及立場(chǎng)等各不相同[8]，因此任何一項(xiàng)制度的頒布實(shí)施，其實(shí)質(zhì)都是制度設(shè)計(jì)的理想主義與制度實(shí)踐的非理想主義相互博弈中各方妥協(xié)、融合的過(guò)程[1]。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要制度，主要涉及政府、衛(wèi)生健康行政部門、三級(jí)公立醫(yī)院等利益相關(guān)者，因此在制度推進(jìn)過(guò)程中，要通過(guò)多種措施來(lái)平衡各方信息資源和利益，以減少制度實(shí)施的阻力。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核以國(guó)務(wù)院辦公廳名義印發(fā)文件，且國(guó)家衛(wèi)生健康委從制度頒布、政策解讀、下步工作安排等諸多方面強(qiáng)化了頂層設(shè)計(jì)，因此從國(guó)家層面上已經(jīng)作出了周密的制度安排。下一步工作，建議各省市衛(wèi)生健康行政部門利用已有的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的信息資源，加大對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和宣傳力度，使其能夠及時(shí)獲取信息，理解和支持這項(xiàng)工作。三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，以多種方式開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，及時(shí)、準(zhǔn)確解讀績(jī)效考核的內(nèi)涵與目的，最大程度獲取醫(yī)務(wù)人員的支持。3.2關(guān)于制度實(shí)施層面。3.2.1考核指標(biāo)。一是考核指標(biāo)的增補(bǔ)。盡管國(guó)家衛(wèi)生健康委制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵指標(biāo)和實(shí)現(xiàn)路徑，目的是實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化考核，但由于我國(guó)各省市社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的不平衡性等現(xiàn)實(shí)因素的制約，在具體實(shí)施操作時(shí)需“圍繞核心，因地制宜”，即以55項(xiàng)指標(biāo)為核心，適當(dāng)增補(bǔ)“本土化”考核指標(biāo)，如政府指令性任務(wù)衛(wèi)生應(yīng)急、對(duì)口支援等。二是考核指標(biāo)的權(quán)重。國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和55個(gè)三級(jí)指標(biāo)，但并未設(shè)置指標(biāo)權(quán)重。由于各省市三級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展存在不同程度的差異性，因此在具體操作中，應(yīng)針對(duì)不同類型的三級(jí)公立醫(yī)院細(xì)化考核指標(biāo)和權(quán)重，提升考核的針對(duì)性和精準(zhǔn)度。3.2.2考核評(píng)價(jià)。首先是實(shí)施分類考核。由于綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院存在自身發(fā)展的差異性，建議將綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院分類考核、分類評(píng)價(jià)。同時(shí)專科醫(yī)院還可細(xì)分為婦兒、口腔、腫瘤、骨科等分類考核、分類評(píng)價(jià)。其次是科學(xué)選用考核評(píng)價(jià)方法。江西省2017年印發(fā)《關(guān)于做好公立醫(yī)院績(jī)效考核改革試點(diǎn)工作的通知》，探索建立了包括“衛(wèi)生行政、行業(yè)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三個(gè)維度，重點(diǎn)圍繞“能力、效率、安全和管理”四個(gè)方面的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并采用“綜合評(píng)價(jià)法”來(lái)評(píng)價(jià)各醫(yī)院績(jī)效。目前，績(jī)效考核綜合評(píng)價(jià)方法較多，衛(wèi)生管理領(lǐng)域應(yīng)用較為成熟的有TOPSIS法、綜合指數(shù)法、DEA數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法，多種方法綜合使用，是未來(lái)績(jī)效考核的趨勢(shì)。3.2.3結(jié)果運(yùn)用。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》提出：各省份對(duì)轄區(qū)內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果反饋醫(yī)院，及時(shí)以適當(dāng)方式向社會(huì)公布，建立績(jī)效考核信息和結(jié)果部門共享機(jī)制，形成部門工作合力，強(qiáng)化績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用。由于國(guó)家層面并未明確績(jī)效考核結(jié)果以何種形式反饋給醫(yī)院或公布給社會(huì)，不少醫(yī)院擔(dān)心在區(qū)域內(nèi)以排名形式呈現(xiàn)，進(jìn)行橫向比較，給醫(yī)院帶來(lái)巨大壓力。由于各醫(yī)院所處的外部環(huán)境、自身的歷史積淀以及生產(chǎn)要素結(jié)構(gòu)存在差異性，加之所在區(qū)域內(nèi)專科狀態(tài)、領(lǐng)先學(xué)科甚至患者結(jié)構(gòu)等方面都不盡相同[9]，橫向比較排名必然難以準(zhǔn)確衡量醫(yī)院績(jī)效改革的效果，反之會(huì)帶來(lái)不同層面的“聲音”。績(jī)效考核是推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展的“牛鼻子”和“指揮棒”，其實(shí)質(zhì)是引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展。正因如此，績(jī)效考核的結(jié)果運(yùn)用、公布方式要以促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部改革和精細(xì)管理為核心，多關(guān)注醫(yī)院縱向歷史對(duì)比分析，激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)院高質(zhì)量、健康、持續(xù)發(fā)展，回歸績(jī)效制度設(shè)計(jì)的初衷。3.2.4部門分工。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要建立財(cái)政、發(fā)展改革、教育、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、中醫(yī)藥等部門協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。作為醫(yī)院績(jī)效考核主體的衛(wèi)生健康行政部門，在建立協(xié)調(diào)機(jī)制上往往話語(yǔ)權(quán)較少，存在一定的阻力。為此建議國(guó)家在頂層設(shè)計(jì)上推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制的建立和部門分工的落實(shí)，并保證考核結(jié)果應(yīng)用的落實(shí)到位。

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作者:趙大仁 張揮武 曹勍 王志意 劉志剛 劉蓓 鄭思偉 梁超 杜東洲 向祚敏 李冰 何思長(zhǎng) 周明華 張瑞華