價值醫(yī)療概念及實現(xiàn)路徑

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1價值醫(yī)療的概念及必要性

價值醫(yī)療最早由邁克爾•波特于2006年提出[4]，基本理念是追求性價比的醫(yī)療服務(wù)，即以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化。這一理念基于三個基本原則：（1）為患者創(chuàng)造價值；（2）綜合醫(yī)療狀況和醫(yī)療全流程的醫(yī)療實踐；（3）測量醫(yī)療效果和費用[5]。醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)療的核心，主要包括三方面的內(nèi)容，一是醫(yī)療服務(wù)可及性（包括醫(yī)療可獲得性、等待時間、服務(wù)能力等），二是健康結(jié)果（包括臨床結(jié)果、活動能力、生產(chǎn)能力等），三是滿意度或患者體驗（包括病人滿意度或就醫(yī)體驗、醫(yī)護人員滿意度和支付方滿意度等）。醫(yī)療成本則包括兩個方面，一是總體的醫(yī)療服務(wù)成本（包括全過衛(wèi)生經(jīng)濟研究2019年2月第36卷第2期總第382期程成本），二是醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量。價值醫(yī)療的定量測量是患者結(jié)果或服務(wù)質(zhì)量與所花費用相除。因此，推行價值醫(yī)療一方面要求全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而非追求單一的健康結(jié)果；另一方面要求有效控制成本，而非單一的醫(yī)療成本。新時代背景下，實現(xiàn)價值醫(yī)療是我國健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的必要舉措。1.1實現(xiàn)價值醫(yī)療是從服務(wù)量驅(qū)動轉(zhuǎn)變?yōu)閮r值驅(qū)動的現(xiàn)實需要。價值驅(qū)動和服務(wù)量驅(qū)動有根本區(qū)別。長期以來，我國都是基于服務(wù)量驅(qū)動的改革模式，表現(xiàn)為改革開放40年整個國家服務(wù)生產(chǎn)元素投入不斷加大，醫(yī)院和床位越建越多，醫(yī)療服務(wù)量越來越大，公立醫(yī)院通過擴張和提供更多服務(wù)獲得粗放型發(fā)展。在這一模式下，服務(wù)提供是基于專業(yè)分工的個體執(zhí)業(yè)，支付方式是按服務(wù)項目支付，醫(yī)院多提供一項服務(wù)就多一份收入，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療。價值驅(qū)動關(guān)注的是整個醫(yī)療需求的結(jié)果，對保持患者健康、減少不必要干預(yù)的行為進行激勵，對結(jié)果不佳的服務(wù)給予懲罰；支付方式是DRGs、按績效付費及按人頭付費等。在這一模式下，服務(wù)提供是基于團隊的整個連續(xù)一體化診療護理服務(wù)。大健康理念下，需要從服務(wù)量驅(qū)動轉(zhuǎn)變?yōu)閮r值驅(qū)動，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，提升資源的配置效率[6]。1.2實現(xiàn)價值醫(yī)療是減少醫(yī)療浪費和提升服務(wù)效率的改革需要。當(dāng)前，我國過度醫(yī)療和醫(yī)療不足并存，誤診以及耽誤搶救治療的機會成本很高，醫(yī)療服務(wù)效率較低。世界衛(wèi)生組織2010年研究報告顯示，全球醫(yī)療資源約有20～40的浪費，這也直接影響醫(yī)療質(zhì)量以及人群健康。同時，有研究表明，48的醫(yī)療技術(shù)臨床效果不明確，22的技術(shù)有可能有效，5的技術(shù)無效，只有13的技術(shù)是確定有效的[7]。1.3實現(xiàn)價值醫(yī)療是規(guī)范和提升醫(yī)院診療技術(shù)的管理需要。現(xiàn)實診療中，同病不同治現(xiàn)象非常嚴(yán)重，治療費用差異較大。以上海為例，同一疾病，三級公立醫(yī)院病種相對權(quán)重（relativeweight，RW）單價最低為1.2萬元，最高為1.6萬元，相差30以上。1.4實現(xiàn)價值醫(yī)療是優(yōu)化新技術(shù)管理及支付政策的需要。研究表明，新技術(shù)使用是費用增長的主要因素，醫(yī)療費用增長約38～62是新技術(shù)推動的。新技術(shù)濫用問題需要重視，例如免疫療法對20的人有效，而70～80的人需要檢測后再治療，不檢測就馬上治療，70～80的費用及治療是無效的。

2價值醫(yī)療的全球?qū)嵺`進展

2016年，根據(jù)實施價值醫(yī)療的政策環(huán)境、機構(gòu)設(shè)置，成本及效果測量，以患者為中心整合性服務(wù)體系建設(shè)，按結(jié)果支付及社會經(jīng)濟背景等情況對部分國家的價值醫(yī)療實踐進展綜合評分，得分最高的是瑞典，其次是英國、澳大利亞、加拿大、英國、德國、法國及美國等，中國、巴西等國家評分較低。總體來看，OECD國家價值醫(yī)療實施較好。2.1美國。在美國，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）是推進價值醫(yī)療的重要部門。2010年11月成立醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心（CMSInnovationCenter，CMMI），負(fù)責(zé)評估和衡量CMS各項創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式和價值支付方案的效果。2015年1月，美國政府在聯(lián)邦醫(yī)療保險項目中開始采用價值導(dǎo)向的支付方式，宣布Medicare按價值付費的時間計劃表和實施方案。截至2016年1月，Medicare按價值支付比例達(dá)30。美國計劃在2018年將所有服務(wù)費的90與特定的質(zhì)量指標(biāo)支付掛鉤。CMMI目前已建立了7大類84種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)及支付模型[8]。2017年，CMS在7個州啟動基于價值的醫(yī)療保險設(shè)計模型，隨著時間的推移，繼續(xù)擴展到其他州。2.2英國。在英國，基于價值定價(ValueBasedPricing，VBP)提案最初在政府（衛(wèi)生部2011）的一份討論文件中作了概述，其中提出的價值的維度涵蓋更廣泛的經(jīng)濟效益、滿足實際需求以及治療創(chuàng)新與改進等。在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NationalHealthSystem，NHS）中，VBP被視為一種加強激勵機制的嘗試。英國通過設(shè)定閾值來準(zhǔn)入新技術(shù)，例如2014年將閾值確定為每生命質(zhì)量調(diào)整壽命年（Quality-adjustedlifeyear,QALY）的成本為2萬～3萬英鎊。然而，這樣的閾值定義是狹窄的，沒有考慮讓人們重新開始工作或節(jié)省提供無償護理的時間和成本的額外好處。在新的VBP方案下，成本和QALY（通過加權(quán)）考慮疾病負(fù)擔(dān)、更廣泛的社會效益以及治療創(chuàng)新和改進[9]，傳統(tǒng)閾值將被調(diào)整，以反映使用相同方法加權(quán)的置換活動的機會成本。VBP可以幫助NHS有效地將其資源投入到最具效益的衛(wèi)生技術(shù)上，讓患者更好地獲得衛(wèi)生技術(shù)，并將創(chuàng)新重點放在未滿足的需求上[10]。2.3加拿大。在加拿大，價值醫(yī)療主要體現(xiàn)在采購方面。價值采購（Value-BasedProcurement，VBP）是價值醫(yī)療實現(xiàn)的重要途經(jīng)：一是關(guān)注患者的需求，二是重視整體系統(tǒng)價值而不是成本，三是參與解決問題并與供應(yīng)商共同協(xié)商談判，四是支持獲得更好的健康結(jié)果。加拿大在實施VBP時關(guān)注總費用的評估，在沒有證據(jù)的情況下考慮價值醫(yī)療的概念、實踐及其實現(xiàn)路徑\金春林等與供應(yīng)商風(fēng)險分擔(dān)，采用公私合作等方式開展結(jié)果測量，以及測試病人在投標(biāo)中的報告結(jié)果等。例如安大略省設(shè)立了衛(wèi)生創(chuàng)新戰(zhàn)略采購辦公室，開展創(chuàng)新采購示范項目以及建立創(chuàng)新采購電子學(xué)習(xí)計劃[11]。

3價值醫(yī)療的實現(xiàn)路徑

3.1衛(wèi)生技術(shù)評估是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要工具。衛(wèi)生技術(shù)評估（HealthTechnologyAssessment，HTA）以衛(wèi)生決策應(yīng)用為導(dǎo)向，基于全面、系統(tǒng)及客觀的研究證據(jù)進行整合和分析，對衛(wèi)生技術(shù)的直接和間接影響進行評估，內(nèi)容涵蓋了安全性、有效性、經(jīng)濟性及社會、倫理等[12]。HTA是科學(xué)與決策的橋梁，各國在引入新技術(shù)的支付決策時通常基于HTA的方法，例如采用增量成本效果分析，評估衛(wèi)生技術(shù)在當(dāng)前社會條件下是否具有性價比，從而實現(xiàn)高價值的醫(yī)療服務(wù)提供[13]。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（Hospital-basedHealthTechnologyAssessment，HB-HTA）是衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)院的應(yīng)用，作為一種醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)配置決策管理工具，在新技術(shù)應(yīng)用和落后技術(shù)淘汰管理、控制醫(yī)療費用增長、提升技術(shù)效果和患者安全方面具有明顯的應(yīng)用價值[14]。3.2實施以人為本的一體化服務(wù)模式是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要路徑。2016年由世界銀行集團、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合開展的深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究提出，建立“以人為本的一體化服務(wù)模式”（PCIC）[15]，強調(diào)讓病患、家屬和所在社區(qū)共同參與，將包括健康促進、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起，根據(jù)健康服務(wù)情況，協(xié)調(diào)各類醫(yī)療機構(gòu)為患者提供連續(xù)的健康服務(wù)。從衛(wèi)生服務(wù)提供的角度來看，PCIC涵蓋了四項發(fā)展目標(biāo)：重構(gòu)健康服務(wù)模式，特別是轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院功能，加強基層服務(wù)能力；推進跨專業(yè)、跨學(xué)科建設(shè)，整合醫(yī)療服務(wù)；提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；讓患者及家屬參與其中。當(dāng)前我國正在推進的分級診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)等，是加強公立醫(yī)院之間協(xié)同合作的有效方式。而在醫(yī)院內(nèi)部推進的多學(xué)科建設(shè)，旨在打破當(dāng)前專科化、碎片化的服務(wù)[16]，強調(diào)一門式整合性醫(yī)療服務(wù)。3.3信息化、標(biāo)桿分析、支付制度、組織是實現(xiàn)價值。醫(yī)療的四個關(guān)鍵因素[17]信息系統(tǒng)建設(shè)是實現(xiàn)價值醫(yī)療的基礎(chǔ)，基于結(jié)果及績效的支付需要有效的數(shù)據(jù)測量體系。標(biāo)桿研究是有效推進價值醫(yī)療的管理工具，為提升服務(wù)效率、縮小醫(yī)院之間差異，要找到標(biāo)桿和先進模板。支付改革是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要動力，促進按項目付費轉(zhuǎn)向按人頭、病種付費為主，將對內(nèi)生性節(jié)約的費用用來激勵服務(wù)提供，并不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。服務(wù)組織是實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要支撐，轉(zhuǎn)變現(xiàn)行的服務(wù)提供組織方式，有利于多學(xué)科融合以及全程服務(wù)的連貫協(xié)同。

作者:金春林 王海銀 孫 輝 程文迪 房 良 單位:上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心