醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及對(duì)策

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摘要：目的探討醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及相應(yīng)的解決對(duì)策。方法選擇2014年4月至2015年4月收治的110例患者作為對(duì)照組，實(shí)施傳統(tǒng)的常規(guī)病案信息管理方法，選擇2015年5月至2016年5月收治的110例患者作為觀察組，實(shí)施新的病案信息管理方法。對(duì)比兩組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率，以及患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果觀察組患者病案信息管理中問題發(fā)生率為7.27%（8/110），低于對(duì)照組的30.91%（34/110），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度為95.45%（105/110），高于對(duì)照組的80.91%（89/110），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針對(duì)醫(yī)院病案信息管理中存在的問題及不足，采取相應(yīng)的對(duì)策并實(shí)施新的病案信息管理方法，能夠取得更為理想的效果。

關(guān)鍵詞：病案信息管理；問題；對(duì)策

病案管理是醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作，對(duì)醫(yī)院的管理效率、管理質(zhì)量，以及患者的滿意度等都有著較大影響。以往許多醫(yī)院的病案管理中，都存在著病案書寫不規(guī)范、病案管理制度混亂、病案管理技術(shù)落后、病案管理人員素質(zhì)較低等問題，限制了醫(yī)院的發(fā)展。為此，應(yīng)當(dāng)采取有效措施加強(qiáng)醫(yī)院病案信息管理，從而更好地為醫(yī)療工作提供幫助。本文主要分析醫(yī)院病案信息管理中存在的問題，并探討相應(yīng)的解決對(duì)策。現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月至2015年4月醫(yī)院收治的患者110例作為對(duì)照組，其中男性患者62例，女性患者48例，年齡23～81歲，平均年齡為（43.7±5.3）歲；選擇2015年5月至2016年5月收治的患者110例作為觀察組，其中男性患者59例，女性患者51例，年齡22～79歲，平均年齡為（41.3±6.2）歲。所有患者均為常規(guī)的臨床疾病，排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或全身性疾病患者，以及合并精神疾病或認(rèn)知障礙的患者。兩組患者疾病類型、年齡、性別等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)病案信息管理方法進(jìn)行管理，查找病案信息管理方法中存在的問題及不足，并采取相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行解決。觀察組患者實(shí)施新的病案信息管理方法。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率，以及對(duì)醫(yī)院提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度。滿意度采用醫(yī)院自制的調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=［（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)通過SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率比較

觀察組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率為7.27%，顯著低于對(duì)照組患者的30.91%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2兩組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度比較

觀察組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度為95.45%，高于對(duì)照組患者的80.91%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3討論

醫(yī)院病案信息管理中主要存在以下問題。①部分醫(yī)師缺乏應(yīng)有的責(zé)任心和法律意識(shí)，在病案書寫中往往存在字跡潦草、診斷主次不分、首頁填寫漏項(xiàng)等問題。②一些醫(yī)師不重視病案填寫，導(dǎo)致一些病程記錄不及時(shí)[1]，例如手術(shù)記錄、死亡討論、搶救記錄、診斷記錄等不夠完善，內(nèi)容填寫不全。③一些病案存在抄襲情況，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)病案脫節(jié)，缺少相關(guān)人員簽名。④病案三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控不嚴(yán)格，沒有落實(shí)到位。在病案管理中，相應(yīng)的管理制度較為混亂，患者出院、司法鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)等需要復(fù)印檢查單和病案時(shí)，未能按時(shí)完整收回，導(dǎo)致病案信息不全。⑤人工記錄的方式使病案的裝訂、編號(hào)、收集存在諸多不便，降低了病案管理效率[2]。此外，部分病案歸檔不及時(shí)，借閱病例沒有按時(shí)收回。⑥醫(yī)院對(duì)病案工作重視程度不足，沒有在病案管理工作中投入充足的資金，導(dǎo)致病案管理?xiàng)l件有限、庫房空間不足、專業(yè)設(shè)備落后，無法長(zhǎng)期完好地保存和維護(hù)有價(jià)值的病案資料[3]。許多醫(yī)院目前仍采用人工方法記錄和整理病案信息，同時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計(jì)，沒有普及信息化病案管理，導(dǎo)致病案管理技術(shù)較為落后。⑦隨著醫(yī)院的發(fā)展，病案管理工作量日益增加，而醫(yī)院負(fù)責(zé)病案管理的人員數(shù)量較少，且能力素質(zhì)較低，同時(shí)工作量較大，導(dǎo)致工作效率較低[4]。同時(shí)，醫(yī)院缺少病案管理專業(yè)人才，現(xiàn)有管理人員知識(shí)水平和能力素質(zhì)較為有限，不能滿足當(dāng)前醫(yī)院病案信息管理的要求。針對(duì)存在的問題，我院采取了相應(yīng)的解決對(duì)策。①開展統(tǒng)一的病案書寫培訓(xùn)，使醫(yī)師具備良好的法律意識(shí)和病案質(zhì)量意識(shí)，規(guī)范書寫病案，減少病案書寫錯(cuò)誤或不完整的發(fā)生率[5]。②完善病案三級(jí)質(zhì)控體系，由科室自我監(jiān)控，病案室質(zhì)控人員監(jiān)控、質(zhì)控科及醫(yī)務(wù)科定期監(jiān)控分別為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控[6]。同時(shí)，不定期對(duì)出院病案和運(yùn)行病案進(jìn)行抽查，查找其中的問題，對(duì)相關(guān)責(zé)任人給予適當(dāng)處罰。對(duì)于病案書寫規(guī)范、質(zhì)量好的相關(guān)人員，可給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)，以提高醫(yī)師規(guī)范書寫病案的積極性和自覺性，提升管理安全系數(shù)。③完善病案管理制度，病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)制度及規(guī)定。遵循病案交接制度，及時(shí)完整地進(jìn)行歸檔，如果病案未及時(shí)歸檔，應(yīng)及時(shí)提醒和督促，從而確保病案管理的安全性[7]。④引進(jìn)新設(shè)備和新技術(shù)，采用信息化系統(tǒng)及技術(shù)進(jìn)行病案信息管理，實(shí)現(xiàn)病案信息分析、歸類、收集的一體化。在全院醫(yī)護(hù)人員間，實(shí)現(xiàn)信息共享，從而提高工作效率，縮短患者就診時(shí)間，提高患者滿意度[8]。醫(yī)院采用電子病案的方式管理病案信息，將患者的醫(yī)療信息儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中，具有容量大、傳輸速度快、共享性好等優(yōu)勢(shì)。此外，一些有價(jià)值的病案信息還可以在不同醫(yī)院間進(jìn)行共享和傳遞，有助于我國(guó)整體醫(yī)療水平的提升[9]。⑤醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病案管理人員準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格把關(guān)和選擇病案管理人員，并適當(dāng)增加人員編制。注意吸收具有中高級(jí)以上職稱的病案管理人員，提高病案管理隊(duì)伍的整體能力與素質(zhì)。同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握更多病案管理的專業(yè)知識(shí)與技能，了解國(guó)內(nèi)外更先進(jìn)的病案管理理念和方法[10]。同時(shí)，要注意培養(yǎng)和引進(jìn)同時(shí)具備病案管理知識(shí)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力的綜合型人才，確保醫(yī)院信息化病案管理的順利推行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病案管理工作的制度化、規(guī)范化、科學(xué)化，進(jìn)一步提高病案信息管理工作的質(zhì)量與效率。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組患者病案信息管理中的問題發(fā)生率為7.27%（8/110），低于對(duì)照組患者的30.91%（34/110），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者對(duì)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的滿意度為95.45%（105/110），高于對(duì)照組患者的80.91%（89/110），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，病案管理是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要工作，針對(duì)以往病案信息管理中存在一些問題和不足，應(yīng)采取有效的對(duì)策進(jìn)行解決，從而提高醫(yī)院病案信息管理的效率和質(zhì)量。

作者:程玉 單位:陜西省商洛市疾病預(yù)防控制中心

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