病案信息管理技術在醫院評審中應用

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摘要：目的分析病案信息管理技術在醫院等級評審中的應用效果。方法選擇2016年1月-2017年12月作為研究時間段，選擇在醫院等級評審工作中加強病案信息管理技術，分別在2016年1月、2017年12月對與病案室有所接觸的醫、護、患各50例共150例作為滿意度調查對象，即對照組及觀察組，分析兩組患者對院病案管理信息管理的滿意度；同時由分管院長、臨床科室主任及護士長共32例組成評估小組，定期或不定期檢查2016年度、2017年度病案信息管理質量，統計評分差異。結果觀察組滿意率92.67%（139/150）顯著高于對照組的81.33%（122/150）；2017年度病案信息管理質量評分顯著高于2016年度評分（P<0.05）。結論在醫院平級評審中加強病案信息管理技術水平，有助于促使我院病案管理更加完善。

關鍵詞：病案信息管理技術；醫院等級評審；應用效果

病案管理屬于醫院管理工作中不可或缺的環節。病案管理服務質量不僅與醫院內各項設施的完善程度有關，而且可體現院內相關工作人員專業水平及管理制度。本次研究以2016年1月-2017年12月作為研究時間段，分別在時間段初期、末期各選擇與病案室有過接觸的醫護患共150例作為滿意度調查對象，院內評估小組在時間段內定期或不定期對病案信息管理質量評分，分析滿意度及評分變化，獲得一定研究成果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月-2017年12月作為研究時間段，選擇在醫院等級評審工作中加強病案信息管理技術，分別在2016年1月、2017年12月隨機選擇與病案室有所接觸的醫、護、患各50例共150例，并將其作為滿意度調查對象，即對照組及觀察組。對照組中，男29例，女21例，年齡20歲-83歲，平均年齡（43.74±11.49）歲；觀察組患者，男25例，女25例，年齡22歲-81歲，平均（44.52±10.95）歲。觀察組、對照組內涉及醫護人員相同；其中醫生50例，男33例，女17例，年齡31歲-72歲，平均年齡（45.97±11.65）歲，工作年限3年-31年，平均年限（11.67±7.62）年；護士50例，均為女性，年齡23年-56歲，年齡平均（29.96±5.76）歲，工作年限1年-28年，平均工作年限（8.17±3.68）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究時間內由分管院長、部分臨床科室主任及護士長共32例；男13例，女19例，年齡46歲-58歲，工作年限25年-35年，平均年限（28.96±4.45）年，構成病案信息管理評估小組，評估小組在研究時間段無任何人員變動。

1.2方法

1.2.1建立病案信息管理小組，病案室引入技術人才

在2015年底，本院由分管院長牽頭、部分臨床科室主任、護士長、病案室主任及副主任共同組成病案信息管理小組，定期舉辦小組例會，對目前院內病案信息管理情況進行綜合討論；引入技術人才，擴充院內病案室，保證病案室內具有培訓證書的專職編碼人員數量。

1.2.2加強培訓，完善相關制度

通過參閱《三級綜合醫院評審標準》（2011年版）等文獻，結合院內實際情況，經多次討論后，在梳理院內病案管理相關制度后，完善院內病案信息及管理相關制度，比如病案的書寫方法、質量評估標準，病歷自查與定期抽查制度，并由病案信息管理小組負責定期對抽查病歷及相應病例進行回訪；按照醫院等級評審要求所需，明確病案室職責，落實崗位責任制。院內加強病案信息管理專門培訓，并建立相應考評機制，每年底考核加入當年科技創新考核，考核內容主要包括參與課題、等。

1.2.3建立紙質病歷及電子病歷雙軌道管理系統

本院仍未全面推行無紙化病歷管理系統，現已建立紙質病歷與電子病歷雙軌道管理系統。電子病歷具有以下優點：大量病歷儲存于數字媒介中，能夠節省大量空間，而且不用特意打理，比如除蟲、除塵等，便于長時間大量保存；建立紙質病歷與電子病歷雙軌道管理系統，需要并按信息管理系統小組從中協調，如遇到特殊情況，比如必須延遲一天交還病歷，可按照管理小組預先提出并制定的應急預案完成雙方領導簽字、科主任保證等步驟，延遲歸檔時間不得超過3d，而紙質病歷則需在患者出院后24h內歸檔。

1.3觀察指標

研究觀察指標包括醫護患3方各50例，共150例的滿意度，即在0分-10分選擇合適的數字代表病案信息管理服務的滿意度，分數越高，滿意度越好，統計≥6分滿意度；由病案信息管理小組負責定期或不定期檢查病案室病案信息管理質量，從病案管理意識、病案管理的規范性、病案管理流程是否科學合理、電子病歷管理系統是否使用方案等項目入手，單項滿分25分，共100分，統計滿分并比較。

1.4統計學分析

選擇SPSS22.0軟件分析數據，計數資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組滿意率92.67%（139/150）顯著高于對照組的81.33%（122/150），數據差異具有統計學意義（χ2=8.517,P=0.003）。2016年度定期或不定期共檢查136次，2017年度定期或不定期檢查145次；2017年度病案信息管理質量評分（91.25±5.23）分顯著高于2016年度評分的（85.72±6.82）分，差異具有統計學意義（t=7.655,P=0.000）。

3討論

隨著國內醫療改革的不斷深入，醫院等級評審工作及相應制度也在不斷完善中。而病案是診療經過的記錄，病案信息管理系統的建立是規范病案、提高工作效率、強化信息的時效性及有效性的有效途徑。病案的書寫以及病案信息管理系統的建立在醫院等級評審標準中涉及較多條款，以“知情同意”為例。在臨床實際工作中，很多診療操作均需家屬在“知情同意”后簽署同意單，比如手術。而順利開展并完成手術治療，不僅醫護人員精湛的診療家屬及以及醫院內完備的儀器或設備等，其不同操作還需輸入相應的編碼。ICD-10編碼屬于醫院等級評審內容，一方面可以用于追蹤患者在院內的診療經過，另一方面還體現院內病案室及病案小組工作中的及時性，以及技術人員的專業性。本研究中，2016年初與2017年底滿意率比較，2017年度明顯更高（P<0.05）；2017年病案管理評分顯著高于2016年度；同時在醫院等級評審中，加強病案信息管理，有助于提高我院病理管理質量，優化管理流程，從而保障病案數據的安全性、完整性。

參考文獻

1張雪飛.醫院等級評審中病案信息管理技術的運用分析[J].中國醫藥科學,2018,8(3):187-189.

2胡燕生,劉瑤,梁金鳳.談2011版三級綜合醫院評審標準的病案信息利用[J].中國病案,2014,15(8):4-5.

作者:徐海燕 單位:惠州市中心人民醫院博羅分院