基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀與策略

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基基本建立服務(wù)均等化的目標(biāo)

通過進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療覆蓋面達(dá)到90%，新農(nóng)合覆蓋面達(dá)到100%;通過對現(xiàn)行制度的有機(jī)結(jié)合，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平之間的差距，逐步發(fā)展成區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確保人人享受充分的基本醫(yī)療保障，最終建立起全國統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度。實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、補(bǔ)償政策統(tǒng)一、診療項(xiàng)目統(tǒng)一、用藥目錄統(tǒng)一。

現(xiàn)實(shí)情況

城鄉(xiāng)兩元結(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分立，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步較早已相對成熟，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于起步晚、人員流動大、籌資難度大等原因不夠規(guī)范和完善［2］。此外，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合全覆蓋目標(biāo)還沒有實(shí)現(xiàn)，部分農(nóng)民還沒有體會到新農(nóng)合的好處，參加不積極;部分農(nóng)民戶籍在農(nóng)村，但現(xiàn)已搬到城市居住，既沒參加新農(nóng)合，也沒參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;城市個體私營者未繳養(yǎng)老保險(xiǎn)，還不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或居民醫(yī)療保險(xiǎn)。貧富差距使醫(yī)保統(tǒng)籌基金的互助救濟(jì)功能弱化，部分經(jīng)作者單位:111000遼陽市中心醫(yī)院濟(jì)富裕的職工和居民繳費(fèi)能力高、醫(yī)療消費(fèi)能力也高，存在小病大治現(xiàn)象，通過制度受益較多。而部分城市低收入家庭、低保、五保和農(nóng)民等弱勢群體，本身繳費(fèi)能力就弱，甚至幾十元的保險(xiǎn)費(fèi)都由政府承擔(dān)，存在“小病拖、大病扛、重病等著見閻王”的現(xiàn)象，由于自身經(jīng)濟(jì)條件的限制，根本無法從統(tǒng)籌基金中受益。因此存在著富人享受到的醫(yī)保補(bǔ)助比窮人多的現(xiàn)狀。個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院借著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保政策“發(fā)財(cái)”，偽造病歷、弄虛作假、騙取報(bào)銷基金，損公肥私。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)人員配備不足，醫(yī)療專業(yè)知識欠缺，監(jiān)管不到位，報(bào)銷基金的不安全使用，將導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支撐乏力和赤字風(fēng)險(xiǎn)。

措施建議

推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，實(shí)現(xiàn)無等級、地位差異的均等化。打破人為設(shè)置的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的身份壁壘，探索在參保人員全覆蓋的前提下，提供不同價(jià)格和報(bào)銷比例的醫(yī)保產(chǎn)品。滿足不同收入群體的醫(yī)療保障需求。同時(shí)實(shí)現(xiàn)制度標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門的統(tǒng)一，避免多頭管理、資源浪費(fèi)、效率低下等問題［3］。實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算、量入為出，規(guī)范管理的均等化［4］。報(bào)銷統(tǒng)籌基金實(shí)行預(yù)算管理，以收定支，合理制定報(bào)銷比例，年度基金保持略有結(jié)余，用于抵抗崩盤風(fēng)險(xiǎn);結(jié)余過高時(shí)及時(shí)調(diào)劑，通過二次補(bǔ)助進(jìn)行分配。保險(xiǎn)政策根據(jù)上年情況適度調(diào)整，趨于安全合理。建立醫(yī)、藥、監(jiān)、管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多方配合的均等化。“醫(yī)”醫(yī)療資源共享，防止過度醫(yī)療;“藥”是統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格;“監(jiān)”是加強(qiáng)新聞媒體和社會輿論監(jiān)督，公示評比評價(jià)結(jié)果，獎罰分明;“管”是出臺制度政策，實(shí)施依法管理，規(guī)范各方行為，多措并舉，防止均等化被破壞。

本文作者：張紅工作單位：遼陽市中心醫(yī)院