醫療機構中藥飲片管理分析

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摘要：目的了解上海市靜安區25家二級及以下醫療機構中藥飲片的使用管理現狀，提高上海市靜安區中藥藥事管理質量。方法通過年度督查過程中發現的問題進行分析討論。結果靜安區25家醫療機構在中藥飲片的醫院管理責任、采購驗收儲存、中藥調劑質量、中藥飲片委托外加工代煎和中藥處方的管理與點評或多或少存在一些問題。結論上海市靜安區25家二級及以下醫療機構的中藥飲片質量管理現狀與國家制定的標準尚有一定差距，建議按照相關規定進行整改落實。

關鍵詞：中藥飲片；中藥飲片；醫院管理；中藥藥事

為加強醫療機構中藥飲片質量管理，保障患者用藥安全、有效，根據上海市衛計委《關于開展2017年醫療機構中藥飲片管理檢查的通知》，筆者受上海市靜安區衛計委委托，于2017年10月—2017年11月對區內25家二級及以下醫療機構進行了中藥飲片管理的專項檢查，以期對中藥飲片管理工作進行梳理，建立健全醫療機構中藥飲片管理相關制度和長效工作機制，促進醫療機構中藥飲片管理能力和管理水平的持續改進[1]。

1資料與方法

1.1一般資料。本次共對轄區內25家醫療機構（其中二級中醫醫院1家、二級中心醫院2家、二級綜合性醫院4家、社區衛生中心14家、民營醫療機構3家、中醫門診部1家）展開中藥飲片管理專項檢查。專家通過現場查閱相關文件資料、工作記錄、中藥處方，結合實地查看、訪談等形式，對各家醫院進行了現場督查（其中醫院設置中藥房的13家，外包委托的12家）。1.2研究方法。根據2016年國家中醫藥管理局印發的《全國醫療機構中藥飲片管理專項檢查方案》，制定了《2017年上海市靜安區醫療機構中藥飲片管理專項檢查評分表》，對醫療機構中藥飲片的管理責任、采購驗收儲存、飲片調劑質量、飲片煎煮規范管理和中藥飲片的處方管理與點評等情況進行了督導檢查，檢查細則如下[2]。1.2.1明確醫療機構中藥飲片管理責任。（1）查閱醫院藥事管理與藥物治療學委員會會議原始記錄，2017年應有行風建設相關內容；2016年有2次以上的會議，討論關于中藥藥事管理的問題。如缺任何一項，均不得分；少一次會議相關記錄扣2分（共4分）。（2）查閱2016、2017年若干中藥飲片購入發票，飲片加價率應控制在25%以下。如出現理論零售價＜實際零售價的情況，則不得分（共8分）。1.2.2嚴格中藥飲片采購驗收儲存管理。（1）查閱中藥飲片采購管理制度、采購計劃、供應商資質檔案、質量保證協議書、評估記錄等。如缺任何一項，均不得分；購入明令禁止購銷的產品或偽品，不得分；采購制度不完善，扣2分；供應商資質資料存檔不全，扣2分（共8分）。（2）查閱中藥飲片驗收管理制度、驗收負責人任職資質材料、2017年上半年度購貨質量驗收記錄或入庫清單。如無管理制度，無驗收記錄，均不得分；制度或記錄不完善，扣2分；驗收負責人資質不達標，扣2分（共8分）。（3）查閱中藥飲片保管養護管理制度、養護記錄和出庫清單；實地考察中藥飲片庫房，中藥飲片倉庫應當有與使用量相適應的儲存設施條件，庫存飲片質量合格。資料如缺任何一項，均不得分；制度或記錄不完善，扣2分；儲存設施條件不足，扣1分；發現藥庫藥品有質量變異，1個品種扣1分（共8分）。1.2.3不斷提高中藥飲片調劑質量和服務質量。（1）查閱中藥飲片調劑管理制度和操作規范；實地考察中藥飲片調劑現場：隨機抽取10位患者的處方和藥物，現場復查和稱量；現場詢問考核調劑復核人員。無調劑管理制度和操作規范，不得分；調劑管理制度不完善，扣2分；調劑校對復核率≤90%，扣2分，≤80%，不得分；調劑復核人員資質不符，每人扣1分；中藥飲片處方用名和調劑給付不符合有關規定，酌情扣分（共10分）。（2）實地考察中藥飲片調劑現場：中藥飲片調劑室應當有與調劑相適應儲存設施條件、藥斗標簽名稱規范、藥斗中飲片質量合格。如調劑設施條件不完備，扣2分；發現錯斗、串斗、標簽名稱不規范，每處扣1分；發現調劑藥品有質量變異，1個品種扣1分；發現計量器具未定期校驗，扣2分（共10分）。（3）查閱相關資料和現場查看：中藥飲片“配送”管理制度、關于與“配送”快遞企業的書面協議等文件、“配送”流程的登記記錄等；向有關人員詢問管理措施的落實情況。如無“配送”管理制度、無書面協議，均不得分；登記記錄不完善、無法事后追溯而有用藥隱患的，扣2分（共4分）。1.2.4加強中藥飲片煎煮管理。（1）實地考察本單位煎藥現場：應當有與之相適應的場地及設備，衛生狀況良好，具有通風、調溫、冷藏等設施。布局不合理或設施不完善，酌情扣分（共4分）。（2）查閱相關的煎藥管理制度和相關設備的標準化操作規程。無煎藥質量管理制度或設備標準化操作規程，均不得分；制度不完善扣2分（共4分）。（3）查閱煎藥操作記錄和相關工作記錄；現場與煎藥人員交談。無煎藥操作記錄，不得分；煎藥操作記錄不完善或操作方法不符合要求，扣2分（共6分）。（4）查閱消毒記錄、清潔記錄、配制記錄等相關工作記錄；現場與煎藥人員交談。缺任何一項，均不得分；記錄不完善，每種扣1分（共6分）。1.2.5規范中藥飲片代加工（中藥煎煮）的服務。（1）查閱相關資料：相應的資料能證明接受委托方具有代加工煎藥的資質。中藥煎藥外加工單位（接受委托方）無相應資質、或不具備代加工煎藥的服務能力，不得分（共5分）。（2）查閱中藥煎藥外加工管理制度，委托中藥煎藥外加工的書面協議；向有關人員詢問管理措施的落實情況。無管理制度或書面協議，均不得分；管理制度不完善，扣2分，管理措施落實欠缺，酌情扣1~3分（共5分）。（3）查閱相關資料和現場查看：查閱告知書或現場查看具有告知內容的告知通知牌等。不履行告知義務，不得分；不事先告知，扣2分；告知內容不完善，扣1分（共5分）。（4）查閱對委托單位的質量監管、評估的措施和記錄。無措施，不得分；措施或記錄不完善扣1~3分（共5分）。需要說明的是，1.2.4與1.2.5都是涉及中藥煎藥內容，1.2.4是醫療機構“自煎”，1.2.5是醫療機構委托。“外加工”代煎，2款分值相同，根據被檢單位實際情況得出相應的分值。1.2.6加強中藥飲片處方管理。（1）查閱中藥處方樣張：處方前記、正文、后記等內容格式符合要求。處方格式不符合要求，不得分（共1分）。（2）現場查閱飲片處方100張（由被檢方提供），評判處方的合理性，藥名書寫正確，調劑、煎煮的特殊要求表達明確，對存在配伍禁忌、妊娠禁忌和超劑量使用的應由處方醫師“雙簽字”。發現不合理處方，每張扣0.5分，扣完為止（共8分）。（3）查閱10張毒性中藥飲片處方（由被檢方提供）并實地查看醫療用毒性中藥飲片的使用管理情況。醫療機構不使用毒性中藥飲片，不得分；采購、儲存、使用不符合法規，不得分（共1分）。1.2.7落實中藥飲片處方專項點評制度。（1）查閱中藥飲片處方點評工作制度，中藥飲片處方點評工作小組人員名單。無工作制度，未成立工作小組，均不得分；工作制度不完善或工作小組人員不合理，扣1分（共2分）。（2）查閱2017年度上半年的中藥飲片處方點評記錄。無中藥飲片處方點評記錄，不得分；處方點評數量不足，每項扣0.5分（共4分）。（3）查閱2017年度上半年的中藥飲片處方點評小結，點評結果的公布與干預措施。無點評小結，不得分，每缺少1份點評小結，扣1分；點評結果未公布或無干預措施，扣1分（共4分）。

2結果

按照檢查細則逐條打分（其中12家委托外包中藥房不參與具體評分），結果見表1。

3分析

3.1明確醫療機構中藥飲片管理責任的落實情況。檢查結果表明，所有受檢醫療機構對中藥飲片加成控制合理，加成率全部做到25%以下。19家醫療機構的藥事管理和藥物治療學委員會有開展中藥藥事的討論，且記錄完整；1家醫療機構未開展對中藥藥事的管理會議；1家醫療機構的中藥藥事組織不健全，無原始記錄；另有4家醫療機構雖有藥事會記錄，但其中1家醫療機構無討論中藥藥事管理問題的記錄，余3家對中藥藥事討論的相關內容欠缺。3.2嚴格中藥飲片采購驗收儲存管理情況。部分醫療機構對中藥飲片供應商的評估內容不夠細化，內容簡略，缺少供應商對問題的反饋與整改等；部分醫療機構的采購計劃、養護記錄流于形式，未與實際使用量相結合；部分醫療機構中藥飲片驗收制度與記錄不完善，項目不全，缺乏理化項目等驗收內容；部分醫療機構中藥飲片儲存條件不足，包括設施不全和場地面積不夠，甚至無庫房等；部分醫療機構中藥飲片養護制度和記錄不完善，流于形式。3.3提高中藥飲片調劑質量和服務質量的管理情況委托。管理的醫療機構人員配備不足，調劑復核人員資質不符合要求；部分醫療機構存在藥斗中混批號現象，未做到先進先出管理；有些藥斗上沒有標簽或標簽與實物不符，管理欠規范；部分醫療機構已開展中藥飲片配送服務，但制度和監管不完善，存在一定安全隱患。3.4加強中藥飲片煎煮管理和規范中藥飲片委托代煎的情況。開展本院自煎服務的醫療機構，存在相應的煎藥室面積較小、場地布局不合理現象；委托外加工代煎的醫療機構對企業不能達到全面監管或監管內容不完善、監管頻率過低、內容過于簡略等，未對委托外加工代煎企業進行評估或評估不完善。3.5加強中藥飲片處方管理的執行情況。大部分醫療機構處方格式不正確，出現缺少證型的現象；部分醫療機構存在中藥處方不合理現象，包括用法、用量漏寫、適應征與用藥不適宜等；25家醫療機構均未使用毒性中藥飲片。3.6落實中藥飲片處方專項點評制度的開展情況25家醫療機構中除1家未開展中藥飲片處方點評，余均已開展中藥飲片處方點評工作，并能公布點評結果，但各醫療機構對點評結果的干預參差不齊，有些能采取約談、處罰、納入績效考核等多種形式進行干預，而有些只是流于形式，未能得到有效落實。

4討論

督查結果表明，我區受檢的25家醫療機構的中藥飲片管理工作與國家規定的標準尚存在一定差距。本次檢查中所發現的問題，筆者認為可以從以下幾個方面改進[4]。4.1完善組織。強化中藥藥事管理隨著醫改熱點分級診療制度的逐步建立，二級及以下醫療機構成為社會醫療保健工作的前沿，對人們群眾的健康保障起著非常重要的作用。因此，各醫療機構要按照相關政策法規，有效規范地開展中藥藥事管理工作，各項工作要納入制度化的軌道，以制度管人、以制度做事，從源頭上杜絕一切不符合中藥藥事管理法規的行為，使藥事管理工作步入良性發展的軌道。4.2改善環境。注重基礎建設現實中，許多醫療機構往往受限于規模小、資金少的尷尬境地，基礎建設與基本配備落后不足，部分受檢醫療機構中藥飲片儲存條件不佳，設施不全，房屋面積不夠、無庫房或周轉庫等，不符合《醫院中藥房基本標準》的要求，這些都會間接對飲片質量造成影響。除了政府部門應加強資金投入與建設外，各級醫療機構也應當從自身條件出發，合理利用現有的相關資源。4.3加強培訓。保證中藥飲片質量安全有效藥事部門要強化自身的業務建設，提升自身的工作能力，做好各種相關知識的培訓，建立健全各崗位的職責，保證飲片從采購、驗收、保管、養護、調劑等各個環節的工作安全，建立行之有效規范的流程化工作和考核監督體系，真正使中藥藥事工作在規范中發展進步。4.4加強監管。規范中藥飲片委托代煎及配送服務為滿足患者需求，醫療機構可開展中藥飲片委托代煎及配送服務，建議探索建立第三方集中監管外包煎藥模式，通過對中藥飲片質量的監督及對煎藥各個環節的指導，從而保證煎藥質量，確保患者用藥的安全有效；建立完整的制度和監管體系，對煎藥配送的整個流程進行監管，杜絕安全隱患。4.5借鑒經驗。規范外包中藥房管理醫院作為主體，借鑒一些發達國家的藥事管理經驗的同時，應派專人（中藥專業）負責，嚴格按照《醫院中藥飲片管理規范》標準，對委托外包的飲片企業制定管理制度，簽訂保證飲片管理質量的協議，并定期進行督查和評估，以保障人民群眾用藥的安全有效[5]。

參考文獻

[1]衛生部.醫療機構藥事管理規定：衛醫政發[2011]11號[A/OL].2011-01-30.

[2]董軍.基層中醫醫院中藥藥事管理的現狀分析[J].中國藥房，2012，23（24）：2293-2295.

[3]陸學工.醫院藥事管理現狀及改革探討[J].中國藥業，2016，25（22）:20-22.

[4]翟龍妹，張安.上海市社區衛生服務中心藥事管理現狀及對策分析[J].上海醫藥，2015，36（10）:10-13.

[5]曾建國.32家一級醫院藥事管理情況分析[J].中國藥事，2011，25（10）:1009-1010.

作者:單位:1.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院藥劑科 2.上海市靜安區中醫醫院藥劑科