遠程醫(yī)療在老年人管理的應用

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【摘要】日益增長的老年人口給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及照護者帶來了巨大壓力，全社會對養(yǎng)老服務的需求快速發(fā)展，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已經(jīng)越發(fā)難以滿足不斷擴大的服務需求。隨著信息化的到來，遠程醫(yī)療逐漸成為新興的醫(yī)療模式。近幾年，遠程醫(yī)療得到了全球衛(wèi)生行業(yè)的廣泛重視和應用，并逐漸在老年人的管理中起到舉足輕重的作用。在老年人群眾開展遠程醫(yī)療有不同于其他專科疾病管理的特殊性，但目前國內(nèi)關于遠程醫(yī)療的研究仍較少。文章從遠程醫(yī)療在老年人管理中的必要性、遠程醫(yī)療在老年人管理中的優(yōu)勢與劣勢、疾病管理、照護者支持等方面綜述遠程醫(yī)療在老年人管理中的應用現(xiàn)狀及對未來的啟示。

【關鍵詞】遠程醫(yī)療；老年人；管理；應用；啟示；綜述

據(jù)報道，我國人口老齡化程度快速上升，2016年60歲及以上人口比重為16.7%，65歲及以上人口比重為10.8%[1]。在分析城鄉(xiāng)老年人生活需求緊迫度時，“照護”成為關注度排名第一的問題[2]。隨著老齡化程度不斷加深，全社會對養(yǎng)老服務的需求快速發(fā)展，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已經(jīng)越發(fā)難以滿足不斷擴大的服務需求[3]。另一方面，與人口特征改變密切相關的是健康狀況和流行病學方面的變化，包括疾病負擔逐漸從婦幼衛(wèi)生問題和傳染性疾病向慢性疾病轉變。與人口老齡化相關的主要問題之一就是慢性病疾病的醫(yī)療負擔隨之增加[4]。遠程醫(yī)療（telemedicine）是將遠程通訊技術、信息科學技術和醫(yī)療保健相結合，支持遠距離的臨床衛(wèi)生保健、健康教育和衛(wèi)生管理等的一種醫(yī)療方法[5]。近年來，國外的遠程醫(yī)療在醫(yī)學會診、健康教育以及醫(yī)療科研等方面均有迅速的發(fā)展，但我國在該領域尤其是老年人群的應用仍處于探索階段。本文就遠程醫(yī)療在老年人管理中的應用現(xiàn)狀進行綜述如下，以期為遠程醫(yī)療的發(fā)展提供借鑒與思考

1遠程醫(yī)療的定義

美國衛(wèi)生資源和服務管理局（HRSA）[6]將遠程醫(yī)療定義為“利用電子信息和電信技術支持和促進遠程臨床衛(wèi)生保健，專業(yè)醫(yī)療人員與患者間的健康教育，以及公共衛(wèi)生管理”。美國保健研究和質(zhì)量機構（AHRQ）[7]將遠程醫(yī)療分為三個不同的類別：（1）實時視頻遠程醫(yī)療：指患者與專業(yè)醫(yī)療保健人員之間通過視頻會議或其他實時遠程醫(yī)療進行溝通；（2）存儲和分享遠程醫(yī)療，指醫(yī)療圖像或數(shù)據(jù)（X光、處方等）在各個醫(yī)療機構間共享，以便咨詢后解釋；（3）家庭遠程醫(yī)療，指通過遠程醫(yī)療監(jiān)測患者及其健康狀況（如體質(zhì)量、血壓或血糖等），然后通過互聯(lián)網(wǎng)傳送給醫(yī)療保健人員。各種遠程醫(yī)療技術正迅速出現(xiàn)在不同醫(yī)療保健領域，其中一些技術可能為患者/醫(yī)療人員節(jié)省成本和時間，并提供給不同人群（如兒童[8]、孕婦[9]、患者[10]等）更好的護理質(zhì)量。

2在老年人管理中的的必要性

《老齡藍皮書：中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告（2018）》指出，隨著空巢、高齡、失能老年人的增加，對照護服務的需求逐年增加[11]。2015年城鄉(xiāng)老年人自報需要照護服務的比例為15.3%，比2000年的6.6%上升將近9個百分點。然而醫(yī)護人員相對于人口基數(shù)和老齡化速度十分缺乏，未來因醫(yī)護人員不足引起的供需矛盾將使全球?qū)h程醫(yī)療的發(fā)展具有更大的需求。遠程醫(yī)療不再是一個簡單的雙向溝通平臺，而是結合了健康教育和強化遠程監(jiān)測等功能[12]。老年人可以佩戴可連接的設備來記錄他們的生命體征，并將其傳輸給醫(yī)護人員，從而達到日常管理的目的[13]。越來越多的醫(yī)療機構已經(jīng)實施家庭遠程視頻醫(yī)療，將其作為老年慢性疾病快速會診（如中風、創(chuàng)傷、心理健康篩查等）和出院后健康維護的工具，以減少再入院[14]。

3遠程醫(yī)療在老年人管理中的優(yōu)勢與劣勢

3.1優(yōu)勢。將醫(yī)療的環(huán)境延伸到老年人家中是醫(yī)療行業(yè)幾十年來的一個目標，沒有了地理障礙，醫(yī)療服務可以更及時、更高效、更有效，同時還能節(jié)約成本，此外還可以為行動不便和偏遠地區(qū)的人群提供醫(yī)療服務[15-16]。研究[17-18]表明，遠程醫(yī)療在老年人的管理過程中取得較為良好的效益：一方面，遠程監(jiān)護老年人日常生活活動可以提高其安全感和生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)關鍵事件（如喪失自主性、發(fā)病和跌倒），并能夠及時干預，從而改善老年人的護理。而老年人可通過遠程醫(yī)療的平臺向?qū)I(yè)的醫(yī)護人員詢問、獲取健康信息，改變錯誤的生活方式，在一定程度上方便了老年人及家屬的就醫(yī)行為，降低了急診科就診率，尤其是偏遠地區(qū)的老年人；另一方面，對患有慢性病的老年人而言，已證實遠程醫(yī)療可以減少住院次數(shù)，住院時間以及住院費用等，同時提高了老年人的治療依從性，有利于其生活質(zhì)量的提高而回歸社會[19-21]。此外，通過遠程醫(yī)療長期監(jiān)測患者病情，可使專業(yè)人員對疾病擁有足夠的了解，提高對相應治療的判斷。3.2劣勢。一方面，老齡化通常與視力、聽力等功能下降相關。這些變化可能會對老年人的日常生活造成重大影響，如限制老年人的自由活動，影響人際互動，成為獲取信息和社交網(wǎng)絡的障礙；另一方面，多數(shù)患者會考慮到遠程醫(yī)療的成本問題和設備使用期限，特別是患有慢性病的低收入老年人群[22]。他們需要支付昂貴的硬件和外圍設備保養(yǎng)、安裝和拆卸以及應用程序維護和支持等費用[23]；還有一個常見問題是網(wǎng)絡普及率在城鄉(xiāng)人員間的巨大差異，有些老年人生活在農(nóng)村，收入較低且受教育程度較差，他們使用互聯(lián)網(wǎng)的條件有限[24]。

4遠程醫(yī)療在老年人管理中的應用

調(diào)查[25]顯示，在老年慢性病患者中，患有1種，2種，≥3種常見慢性病的比例分別為71.94%，24.27%，3.79%。慢性病引起的醫(yī)療負擔，給個人、家庭以及整個國家的醫(yī)療保障體系帶來了沉重的經(jīng)濟和社會負擔[26]。遠程醫(yī)療實現(xiàn)了對老年慢病患者的實時跟蹤、血糖/血壓監(jiān)測、評估、干預等管理，強調(diào)以老年人為中心，做到個性化管理模式[27-29]。通過遠程醫(yī)療如可穿戴傳感器或移動診療系統(tǒng)，采集老年慢性病患者的醫(yī)療信息，經(jīng)過管理平臺處理和分析后，若發(fā)現(xiàn)有不良情況，及時通知患者采取措施以保證早期監(jiān)測和預防[13]。ISHAIA等[30]建立跨專業(yè)小組，探討遠程醫(yī)療在慢性腎臟病患者管理中的應用效果，盡管兩組患者因死亡率、住院率、急診科入住率、養(yǎng)老院入住率的差異無顯著統(tǒng)計學意義，但研究者總結稱，遠程醫(yī)療有望成為慢性腎臟病以及先關慢性病的有效管理方式。有證據(jù)[31]表明，遠程醫(yī)療對居家老年糖尿病患者的健康結局存在積極影響，包括可降低認知衰退、死亡率、住院和醫(yī)療成本，并可增加疾病相關知識，提高依從性和自我效能等。另一方面，醫(yī)護人員通過互聯(lián)網(wǎng)平臺與居家老年患者進行雙向視頻疾病監(jiān)測和健康管理指導，也可以開展科普教育、飲食監(jiān)控、康復指導、健康風險和用藥依從性評估等等[32]。以美國的MercyVirtual為例，Mercy是全世界第一個虛擬醫(yī)療中心，該中心采用最先進的科技手段提供遠程醫(yī)療服務，包括遠程全天候健康咨詢、急診處理以及家庭監(jiān)護等。醫(yī)護人員可通過視頻監(jiān)控器收集每個老年人的詳細數(shù)據(jù)，捕捉他們的一些突發(fā)癥狀從而采取治療措施[33]。當老年人的功能水平下降到需要他人幫助以承擔日常生活所需的基本任務時，就會出現(xiàn)照護依賴。存在照護依賴現(xiàn)象的老年人有著復雜、廣泛的照護需求，給照顧者帶來巨大的負擔[34]。大多數(shù)居家老年照護者未接受任何正式的護理培訓，但仍需要為老年人提供各種照顧任務如協(xié)助老年人的日常生活、監(jiān)測老年人的體征或是解決突發(fā)情況等。因此居家老年照護者需要更多的醫(yī)療信息和培訓以及支持工具以方便壓力管理，并提高他們的應對能力。遠程醫(yī)療為醫(yī)護人員和居家老年照護者解決了地域問題，衛(wèi)生保健人員不僅可以通過遠程醫(yī)療的平臺向照顧老年人的照護人員（包括家庭成員和其他非正式照護人員）提供心理干預、培訓和支持，還可以為照護者提供全面的老年人護理方案[35]。CHINC等[36]納入65項研究的系統(tǒng)評價表明，超過80%的研究為家庭照護者提供了遠程醫(yī)療服務，23%的研究是針對生活在偏遠或農(nóng)村地區(qū)的照護者，該干預措施在很大程度上改善了照護者的心理健康和生活質(zhì)量，同時為需要長期照護和監(jiān)測的老年人和/或患者照護者提供有效的照護并節(jié)省差旅費用。

5啟示與小結

隨著人口老齡化日趨嚴重，國內(nèi)甚至全球的老年人口數(shù)量將不斷上漲，各種新的老年人管理模式正蓬勃發(fā)展。盡管遠程醫(yī)療的實施仍存在許多實質(zhì)性障礙，不可否認的是，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，遠程醫(yī)療將得到更多的關注和重視。國外尤其是美國關于遠程醫(yī)療的研究已越發(fā)成熟，DORSEYER和TOPOLEJ教授指出[37]，美國遠程醫(yī)療當前趨勢主要歸結為三點：（1）通過擴大醫(yī)療服務的覆蓋面，使遠程醫(yī)療得以廣泛應用以方便就醫(yī)從而降低醫(yī)療成本；（2）從應對急重病例擴展到處理發(fā)作性的和慢性的病例；（3）把遠程醫(yī)療從醫(yī)院和附屬機構擴大到家庭和可移動醫(yī)療設備的運用上。考慮到國內(nèi)人口基數(shù)大、資金的限制、醫(yī)療資源地區(qū)分布不均衡等原因，目前遠程醫(yī)療僅在一些經(jīng)濟發(fā)展較好的大城市開展[38]，但事實上，偏遠農(nóng)村地區(qū)的老年人對這種遠程服務的需求更高。因此，政府部門應加大資金投入，讓更多的鄉(xiāng)村人口參與到遠程醫(yī)療的服務體系中，爭取最大化實現(xiàn)健康老齡化，這不僅是醫(yī)療保健人員的目標，更是全社會的目標。

作者:陳芳