醫(yī)院病案管理完善研究論文

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【關(guān)鍵詞】JCI評審醫(yī)院病案管理

2007年，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院順利通過了JCI標(biāo)準(zhǔn)（JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital）［1］檢驗，成為國內(nèi)首家通過國際（JCI）評審的公立醫(yī)院。JCI（國際醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會）是JACHO（衛(wèi)生組織認(rèn)證委員會）下屬的JCR（聯(lián)合委員會資源部）的一個主要分支機(jī)構(gòu)。JCI的宗旨是通過提供全球范圍的認(rèn)證服務(wù)和咨詢服務(wù)來提高全世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。它的理念是最大限度地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)“以病人為中心”，為病人提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)［2］。現(xiàn)將通過JCI評審的本院病案管理情況介紹如下。

1醫(yī)院病案管理目標(biāo)

按醫(yī)院、政府和JCI要求提供有效和有序的病案管理和服務(wù)；安全地保存病歷并維護(hù)信息的保密性，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性，并根據(jù)法律或臨床需要及時提供病歷；在科室內(nèi)部創(chuàng)造開放交流、積極向上和安全的工作環(huán)境；和醫(yī)院其他部門的員工建立并維持良好的工作關(guān)系；持續(xù)改進(jìn)部門內(nèi)部的工作方法和工作體系；促進(jìn)員工更新知識，實現(xiàn)自我提高；為醫(yī)院總目標(biāo)的實現(xiàn)而努力工作。

2服務(wù)范圍

保存、保護(hù)和提供病人的病歷；負(fù)責(zé)檢查醫(yī)生病歷完成情況；進(jìn)行疾病分類并將病歷首頁錄入電腦，完成醫(yī)療綜合統(tǒng)計報表以支持科研、教學(xué)、財務(wù)工作和行政管理；向上級管理部門上交所要求的統(tǒng)計報表；按規(guī)定為病人復(fù)印病歷，為保險公司、公檢法和勞動保障部門提供需要的病歷。

3服務(wù)流程

為醫(yī)療服務(wù)提供病歷；對住院病歷進(jìn)行疾病分類并將首頁錄入電腦，建立索引；按相關(guān)規(guī)定提供病歷復(fù)印服務(wù)；提供綜合性和對比性的資料；為績效改進(jìn)委員會提供資料；按醫(yī)院規(guī)章為院外機(jī)構(gòu)（保險公司、公檢法等）提供需要的病歷；保存病歷并確保資料的安全；核對統(tǒng)計數(shù)字，提供月度、季度及年度統(tǒng)計報表；將門診和住院病人的資料歸入各自的病歷（本院保存病歷包括門診病歷和住院病歷）；維持病歷的完整性；輔助醫(yī)生完成病歷。

4病歷的保密和安全保障

醫(yī)院嚴(yán)格遵守政府制定的安全和保密制度；制度和程序包括信息的分類和保護(hù)，以及病歷的獲取和管理，在有權(quán)使用的計算機(jī)系統(tǒng)必須應(yīng)用用戶代碼和密碼；員工手冊中包括信息保密的內(nèi)容；所有的醫(yī)務(wù)工作者要接受信息、保密和安全制度和程序的教育。保護(hù)病人隱私的現(xiàn)行的安全措施有：員工崗前培訓(xùn)時強(qiáng)調(diào)對病人信息保密的重要性；在每臺計算機(jī)上設(shè)定用戶代碼和密碼，并且設(shè)定計算機(jī)屏幕保護(hù)時間以限制在屏幕上瀏覽病人的信息，保護(hù)計算機(jī)系統(tǒng)中的病人信息；員工離院時終止獲取保密的信息；不定期巡視，檢查對病人病歷信息保護(hù)的執(zhí)行情況，如有不足時對員工進(jìn)行教育；在非常規(guī)工作時間只有經(jīng)授權(quán)的人員才可以進(jìn)入計算機(jī)中心和病案室。5與其他部門的交流和合作

病案室與醫(yī)院內(nèi)的許多部門合作以確保實現(xiàn)醫(yī)院的宗旨和目標(biāo)。如：為醫(yī)務(wù)部提供醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)如各科工作量、醫(yī)生病歷完成情況，以及所需的病歷資料；為醫(yī)務(wù)工作者和實習(xí)學(xué)生提供病人的信息資料、科教研所需的病歷；為績效改進(jìn)委員會提供病人和醫(yī)生的一些特殊資料；為人事部提供所需的員工工作量資料；為財務(wù)部提供所需的統(tǒng)計報表；為門診辦公室提供門診工作量統(tǒng)計報表、政府醫(yī)保中心所需調(diào)閱的病歷；為護(hù)理部提供和護(hù)理單元的統(tǒng)計報表；為院辦提供所需的統(tǒng)計報表，為特定的參觀人員介紹病案管理等。

6服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)計劃

制定質(zhì)量控制程序和標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)控檢查；通過各種會議（委員會）了解相關(guān)部門的需求是否得到滿足；要求科室員工工作能力符合相應(yīng)的要求；了解顧客滿意度等。

病案管理工作是醫(yī)院整個醫(yī)療體系中的一個重要部分。病人信息在為病人提供協(xié)調(diào)的、整體的醫(yī)療和護(hù)理過程中起著非常重要的作用。病歷是有關(guān)病人情況和治療進(jìn)展的主要信息來源，因此，它是一個基本的交流工具。病案工作者承諾在不泄露病人信息秘密的前提下提供及時的、準(zhǔn)確的、易于獲取的信息。病案管理的制度化和規(guī)范化，能有效地保證病歷的完整性，及時地為病人和醫(yī)生，以及其他部門和人員提供信息。JCI不同之處在于它強(qiáng)調(diào)的是預(yù)防，能夠有效控制在事件的發(fā)生之前或者事件還處于萌芽狀態(tài)之前，換言之，能夠有章可循，按章守法，一旦違章則能夠在最短、最充分有效的時段內(nèi)予以彌補(bǔ)、杜絕，以便于醫(yī)院能夠快速應(yīng)對，滿足需求［3］。

【參考文獻(xiàn)】

1JointcommissionInternationalaccreditationstandardsforhospital,2ndedition.DepartmentofPublicationsofJointCommissionResources.IL,U.S.A.2001.1.

2任宏，張秋華，沈國惠，等.通過JCI評審完善醫(yī)院放射防護(hù)管理制度.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（11）：739～741.

3陳正英，盛潔華.JCI質(zhì)量體系中的應(yīng)急計劃制定.中華醫(yī)院管理雜志，2005,21（1）：15～16.